Au cours d’une cirrhose hépatique, on retrouve des signes d'htp (hypertension portale) -> vue au cours précédent





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date de publication18.09.2017
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Cirrhose hépatique


Définition: c’est une définition anatomopathologique.

C’est un processus diffus caractérisé par de la fibrose mutilante et l’apparition de nodules de régénérations.

-elle est à l’origine de 15000 Dc/an

Au cours d’une cirrhose hépatique, on retrouve des signes d'HTP (hypertension portale) -> vue au cours précédent

ainsi que

des signes d'IHC (Insuffisance Hépato Cellulaire):

  • ictère

  • encéphalopathie

  • autres: angiomes stellaires, érythrose palmaire, ongles blancs, hippocratisme digital

  • aspect du foie particulier: le bord inférieur est tranchant



Eléments de Biologie non spécifique:
Cytolyse: destruction des hépatocytes (avec les transaminases, ASAT & ALAT)

Cholestase : diminution ou arrêt de la sécrétion de la bile (phosphatase alcaline, GGT)

Inflammation

Insuffisance hépato-cellulaire : TP (taux de prothrombine) qui diminue, bilirubine qui augmente, et l’albumine qui diminue
HTP: signes d'hypersplénisme (bi ou tricytopénie)


Imagerie, examen para-clinique:
Le foie a un aspect bosselé à l'échographie, TDM…

Lors de la gastroscopie on retrouve des signes d'HTP (varices..)

Lors des biopsies hépatiques on peut relever : -de la fibrose

-une activité nécrotico-inflammatoire

-stéatose (graisse)

Etiologie:
-L'alcool majoritairement (50-75% des cas)

-Virales B et C

-autres: Hémochromatose

Hépatite auto-immune

CBP (Cirrhose biliaire primitive)

Médicaments (cordarone pendant des années)

Maladie de Wilson (maladie de surcharge en cuivre)

Déficit en Alpha 1 anti trypsine

Idiopathique (on ne connait pas la cause)

Mais récemment on s'est aperçu que l'Obésité +++ était en lien avec la cirrhose

Diagnostique étiologique de la cirrhose:


  • interrogatoire : sur l'alcool (cause la plus fréquente !)

1° du patient

2° de la famille (lorsque le patient est dans le déni)

3° du médecin traitant (idem)

et quantifier la quantité d'alcool en verres/J



  • Signes cliniques :


Habituellement varicosités des pommettes, hypertrophies des parotides, NORB (névrite optique rétro-bulbaire..), angiomes stellaires, érythrose palmaire, maladie de Dupuytren, polynévrite



  • Biologie:


Alcoolémie, alcoolurie, macrocytoses

AST/ALT > 1, GGT (gamma GT) , CDT (carbohydrate deficient transferrin, c’est un marqeur de consommation excessive d’ alcool)

PBH (=ponction de biopsie hépatique), on recherche :stéatose, corps hyalin de Mallory, cellules inflammatoires dans l’hépatite alcoolique



  • Traitement :


Corticoïdes (hépatite alcoolique grave)

(Score Maddrey > 32) => score de gravité typique de l’hépatite alcoolique

Diapo 11: boules de graisse -> stéatose




Diapo 12 : Cellules inflammatoires dans l’hépatite alcoolique

Diapo 13: tache rose = corps hyalin de Mallory




  • Pronostic:




  • Score de Child Pugh (score de gravité)

  • Il s’établit en fonction de 5 paramètres :

-> Ascite

-> Encéphalopathie

-> Bilirubine (35-50 µmol/L)

-> Albumine (28-35 g/L)

-> TP (40-50 %)

  • Score de Meld : il s’établit en fonction de : la créatinémie, INR, bilirubinémie

  • Carcinome hépatocellulaire: échographie, AFP tous les 6 mois ( alphafaeto-proteine, c’est une protéine produite par le fœtus mais on peut la retrouver dans le sang dans certains cancers ou certaines maladie du foie ).



  • Traitement :


A vrai dire pas vraiment de traitement pour la cirrhose

En revanche super important de traiter la cause !

-> Prévention de VO (varices œsophagiennes), avec des ß-bloquants non cardio-sélectif (pour éviter le saignement !)

-> Sevrage alcoolique



  • Complications de la cirrhose :


-> Rupture de VO, avec circonstances de découverte: hématémèse, rectorragie, méleana (a l'aide du fameux Toucher Rectal), anémie ferriprive (plus sournois).

Apprécier la gravité : rechercher des signes de choc (hypovolémiques..)
Mettre en place une surveillance de réanimation:

4 tuyaux : -> Double voie veineuse

-> Sonde urinaire

-> Sonde gastrique

-> Intubation (lors d'un coma hépatique)

Et en plus :


  • Remplissage avec des macromolécules en attendant une transfusion sanguine isogroupe et isoRh (groupe Rhésus)

  • - Donner des médicaments vasoactifs (terlipréssine et somatostatine afin de stopper l'hémorragie)



  • Bilan :


Faire un bilan du groupe sanguin (important, a ne pas oublier), du RAI (recherche d'anticorps irréguliers anti-érythrocytaires, cela permet d’éviter les chocs transfusionnels).

et des fonctions usuelles ( fonction hépatique, rénales..)

pour une surveillance optimale on met le patient sous scope cardiaque, on vérifie sa saturation en O2, et les signes de pancartes.
Lorsque le malade est stabilisé (pas avant ! ) -> GASTROSCOPIE

au préalable: - lavage de l'estomac, ou absorption d'érythromycine (prokinétique qui facilite l'élimination du sang en augmentant la vidange gastrique)

  • Localisation de la VO (saignement actif)

  • prise de médicaments vasoactifs

  • et Enfin sclérose ou ligature des VO, pose de TIPS (?)



  • Autres traitement :


-antibiothérapie prophylactique

  • prévention de l'encéphalopathie (avec du lactulose)

  • traitement de l'ascite

  • prévention du sevrage alcoolique ( délirium trémens)

  • prévention du syndrome Gayet Wernicke par la vitamine B1.



  • A distance :


-éradication des VO (a l'aide de plusieurs séances de ligature.. )

  • mettre en place un sevrage OH (alcoolique)

  • dépistage du cancer du foie


Complication de la cirrhose => Ascite



  • physiopathologie:


1° on observe une vasodilatation splanchnique (vaisseaux du TD), on a une production anormale de vasodilatateurs

2° cela entraine une hypovolémie relative (vasodilatation, mais quantité de sang reste identique -> donc agrandissement du contenant et le contenu qui reste identique donc => hypovolémie)

3° en réponse a cette hypovolémie, l'organisme entraine une rétention hydrosodée (eau + sel)

4° ainsi qu'une diminution de la filtration glomérulaire

5° et peut conduire a une insuffisance rénale et donc a un syndrome hépatorénal.



  • Traitement de l'ascite :




  • mettre en place un régime désodé (important !!!)

  • prise d' Aldactone (anti aldostérone), et de Furosémide (diurétique de l'anse)

  • surveillance : -> le patient doit perdre 500g/j

-> doser la natriurèse (on pisse du sodium)

-> iono sang, créatinémie, urée (surveiller la fonction rénale)

  • et prise en charge des autres complications de la cirrhose. (+++)



  • Complications de l'ascite :


1) infection du liquide d'ascite

-> 250 PNN/mm3, reaction avec la bandelette urinaire ( elle vire au bleue = infection)


  • Traitement :

C3G (antibios?) pendant 5j


  • Pronostic ( a ne pas oublier, important +++) :

-transplantation hépatique a discuter

  • prophylaxie avec des antibios (une des seule pathologie ou l'on donne des antibios au long cours) : ciflox 750 mg/sem ou noroxine 400mg 2fois /j



  1. Ascite réfractaire :

  • soit une résistance a l'Aldactone ou au Lasilix

  • soit une intolérance aux diurétiques (impossible d'en donner donc)


Paracentèse : vider l’ascite par ponction, tout en remplissant le patient d’albumine (lorsque la ponction est très importante, on peut avoir une hypovolémie et donc une baisse de l’albumine, c’est pour éviter ce manque d’albumine qu’on le rempli au préalable).

  • Traitement:

- TIPS à discuter ( rétablit la pression portale, en 1er lieu on a une vasodilatation généralisée avec une rétention hydrosodée puis au bout de 1-2 mois, ca agit et on a un retour a la normal)

-transplantation hépatique a discuter


  1. Syndrôme hépato-rénal

Insuffisance rénale fonctionelle (malgré le traitement de remplissage)

type 1 ( très grave, mort en quelques semaines), type 2 (meilleur pronostic de survie)


  • Traitement:

- vasoconstricteur

  • transplantation hépatique à discuter



Complication de la Cirrhose : L'encéphalopathie hépatique



  • Clinique:

Triade :

- astéréxis = relachement involontaire du tonus de la main tendue

  • syndrome extra pyramidal

  • foetor hépaticus= haleine avec une odeur de pomme rénette (très caractéristique).

  • gravité : Stade I : inversion du rythme nycthéméral

Stade II : Troubles de la conscience

Stade III : Coma

  • EEG : Ralentissement de l’activité électrique

  • Ammoniémie veineuse et artérielle => dosage de l’ammoniac ,s’il est élevé ca traduit une insuffisance hépatique



  • Impératif de faire le diagnostique de la cause de l'encéphalopathie :

  • infection +++++ ILA = infection liquide ascite

  • si prise de diurétiques à arrêter

  • si prise de tranquillisants à arrêter

-éliminer la possible présence d’une hémorragie digestive par un TR (recherche de meleana)

-présences de troubles ioniques ?

-présence d’une hépatite alcoolique aigue surajoutée ?

-insuffisance hépatique grave ?



  • Traitement :

-Lactulose (mais n’a pas vraiment démontré son éfficacité)

-traiter les autres complications de la cirrhose


Autres Complications de la cirrhose :
-insuffisance gonadique
-Troubles cardiorespiratoires

    1. Hypoxie (effet shunt)

    2. HTAP (CI transplantation hépatique)


-Carcinome hépatocellulaire +++






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