Mme P, 35 ans, est une patiente du cabinet depuis une dizaine d’années. Elle est mariée, a 3 enfants, Océane (8 ans), Sacha (5 ans), et Ehma (6 mois). Elle est
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| Situation complexe n°2 Mme P, 35 ans, est une patiente du cabinet depuis une dizaine d’années. Elle est mariée, a 3 enfants, Océane (8 ans), Sacha (5 ans), et Ehma (6 mois).Elle est mère au foyer. Elle consulte très souvent au cabinet pour ses trois enfants, rarement pour elle. Je la rencontre la première fois un lundi à midi (elle vient toujours au moment de la fermeture) dans le cadre d’une consultation pour sa fille Océane. Ehma est présente. Océane est asthmatique tout comme sa mère (elle a fait de grosses crises d’asthme alors qu’elle était enceinte) et son petit frère. Elle présente depuis la veille une crise d’asthme au décours d’une rhino-pharyngite virale. Mme P vient car la crise ne cède pas malgré la ventoline. J’ai l’impression qu’elle a un fonctionnement de mère normale : ni trop inquiète, ni complètement détachée. A l’examen, il existe une dyspnée importante avec freinage expiratoire et sibilants bilatéraux. le peak flow est à 80 pour un normale à cet âge de ? . je demande à Mme P quel est le traitement de fond de sa fille. Elle me répond :“ on lui a prescrit du becotide ,ventoline au long cours mais comme elle ne faisait plus de crises, j’ai arrêté le traitement “.Entre temps, Ehma commençant à avoir faim se met à pleurer. Tout en s’expliquant, Mme P donne le sein au bébé dans le cabinet. Je ré explique à Mme P l’intéret de donner le traitement à sa fille tout le temps malgré l’absence de crise. Je donne du celestene à Océane, de la ventoline et un cortico inhalé. Devant l’amélioration clinique, je lui propose de repasser vers 14 h00 afin de réévaluer la situation. Je ne revois Mme P qu’à 16 H 30 avec les 3 enfants. Elle est installée dans la salle d’attente, Ehma au sein, et discute avec d’autres patientes qu’elle connaît. Elle me confirme qu’Océane va mieux et me demande de voir Ehma qui est encore malade. Quels sont les points marquants de cette situation clinique? - femme de 35 ans asthmatique - 2 enfants asthmatiques - non observance du traitement. - prise en charge au cabinet de la crise d’asthme - traitement de la crise aiguë et traitement de fond. - la maladie chronique - acceptation de la maladie. ça c’est pas un point marquant mais une réflexion ou un problème - niveau de compréhension de la mère. ça c’est pas un point marquant mais une réflexion ou un problème - l’évaluation par le médecin de ce que les patients comprennent. ça c’est pas un point marquant mais une réflexion - personnalité dépendante ça c’est pas un point marquant mais une réflexion - consultation à répétition au cabinet - consultation pour les enfants uniquement. - vient toujours aux heures de fermeture du cabinet. - consultation à 4 personnes dans le cabinet de consultation - allaitement en public Quels sont les principaux problèmes de cette situation clinique? 1- l’asthme, prise en charge au cabinet, ttt de fond, critères d’hospitalisation. 2- La maladie chronique et l’éducation des patients comment prendre un traitement journalier niveau de compréhension, travail sur le long terme 3- gestion de la consultation en fonction du type de personnalité des patients. la personnalité dépendante . 4- la consultation pour les enfants : sont ils toujours malades ou sont ils des enfants symptômes? Et si oui de quoi ? 5- allaitement en public et état des lieux de nos représentations. Quels sont les objectifs d’étude fixés pour résoudre ce problème ? 1 - traitement de la crise d’asthme au cabinet Signes de gravité et critères d’hospitalisation 2- Prise en charge de la maladie chronique 3- l’enfant- symptôme 4- le patient à personnalité dépendante. 5- l’allaitement dans notre société. 1- la crise d’asthme au cabinet, critères de gravité et d’hospitalisation. Océane présente un asthme de niveau 2 depuis quelques années : symptômes plus d’une fois par semaine mais inférieur à une fois par jour. Crise pouvant retentir sur l’activité et le sommeil. Symptômes d’asthme nocturne supérieur à 2 fois par mois. DEP > 80% des valeurs attendues. elle était traitée par un corticoïde inhalé et de la ventoline en cas de majoration de l’asthme. Son asthme était équilibré avec ce traitement. A défaut, on aurait pu augmenter la dose de corticoïdes et ajouter un B2 d’action prolongée. Le problème est que la mère a décidé d’arrêter le traitement du fait de l’absence de crise ( Cf infra pour la prise en charge de la maladie chronique) Océane arrive au cabinet en pleine crise d’asthme avec DEP à 80 (valeur théorique à 150) soit une diminution de 35%.elle est polypnéique avec une FR à 20 et un pouls à 100.elle me dit qu’elle a du mal à respirer et qu’elle n’a pas pu dormir cette nuit. Les signes d’asthme aigu grave sont les suivants: - la crise est ressentie par le malade comme inhabituelle, rapidement progressive - Les signes de gravité immédiate sont : difficulté à parler, tousser, orthopnée, agitation, sueurs, cyanose, tirage, FR>30, fréquence cardiaque > 120/min. DEP < 30 % de la valeur théorique - les signes de détresse vitale. En pratique, le traitement de la crise impose: - la répétition des inhalations de B2 mimétiques d’action brève, et des que possible l’administration d’une nébulisation d’O2 et de B2 mimétiques. L’alternative est le recours à un B2 injecté en SC. -l’administration associée immédiate d’un corticoïde systémique. L’absence d’amélioration clinique vingt à trente min après ce traitement ou la présence initiale de détresse sont des indications d’hospitalisation en urgence. Océane n’avait pas de critères d’hospitalisation d’emblée en dehors du DEP mais la mesure peut être faussée par le stress de la crise et il faut toujours le comparer à l’état clinique du patient. Par contre l’attitude B2 répétée, et la prise de celestene me parait appropriée à la situation. Si la crise n’avait pas cédée, il aurait fallu appeler le SAMU. 2-La maladie chronique asthmatique et l’éducation du patient. Mme P est une asthmatique connue ayant présenté à plusieurs reprises des crises d’asthme aigu grave. Malgré cela et une éducation répétée (par plusieurs Confrères), mme P semble méconnaître l’intérêt du traitement de fond de ses enfants et semble avoir du mal à accepter leur maladie. Le travail d’acceptation est un travail dynamique et ce cadre est un outil pour que les soignants puissent mieux décoder l’attitude du patient. Les stades d’acceptation: - le déni: ce n’est pas vrai - la révolte : pourquoi moi - marchandage : d’accord si - dépression -acceptation active Il me semble que Mme P est en pleine dénégation de la maladie asthmatique avec un comportement un peu détaché et banalisant la situation. Une fois les attitudes captées qui sont liées aux différents stades d’acceptation de la maladie, le soignant peut adopter différentes attitudes et mettre en œuvre différentes compétences. “Un diagnostic éducatif ” va servir à appréhender les caractéristiques, besoins, potentialités du patient afin de mettre en place une éducation individualisée. Que savez vous de votre maladie? Comment l’expliquez vous ? Qu’est ce qu’on vous en a dit? Que pensez vous des traitements qui vous ont été prescrits? Comment vivez vous votre maladie? Qu’attendez vous des soignants? Une fois les connaissances et les représentations de la maladie détectées,on peut mettre en place une éducation thérapeutique. Elle s’intègre dans une prise en charge globale de l’enfant et de ses parents et contribue à atteindre les objectifs thérapeutiques suivants: - absence ou diminution des symptômes - fonction pulmonaire nle -une scolarisation nle Les outils d’apprentissage n’ont pas été évalués dans les études et n’ont montré une efficacité sur les critères de morbidité. Il suffit d’adapter son choix à l’age de l’enfant et au niveau de compréhension des adultes. L’ANAES recommande un plan d’action personnalisé. Ce plan précise : - la conduite à tenir en cas de crise d’asthme - les modalités de traitement de fond et ses adaptations - les conseils personnalisés vis-à-vis des facteurs environnementaux (tabac, pollution ...) il est recommandé d’expliquer oralement le plan d’action, de vérifier sa compréhension et son acceptation et de le remettre par écrit à l’enfant et à ses parents. Une fois de plus, la consultation a été centrée sur la crise d’asthme et la necessité de garder le traitement de fond, mais je n’ai pas interrogé Mme P sur son niveau de connaissances et sa représentation de cette maladie qui touche 3 membres de la famille. 3- la notion d’enfant symptôme : Il semble important de souligner que l’engagement dans le traitement de fond d’Océane limite les crises d’asthme aigues et toute la prise en charge environnementale : consultation en urgence, priorité au cabinet, inquiétude du personnel soignant,...Il semble important de développer ici la notion d’enfant symptôme et d’essayer de voir si ce symptôme important relève uniquement d’une prise en charge biomédicale. La famille peut être définie comme un système vivant parce qu’elle est constituée d’éléments en relation avec une histoire et un futur commun. Un but commun est de : sauvegarder l’intégrité familiale, de conserver l’homéostasie familiale et de permettre le changement. A la suite d’une crise,il y a deux moments : l’ajustement et l’adaptation. C’est surtout dans ces deux moments que des symptômes peuvent apparaître chez l’un ou l’autre des membres de la famille et celui qui deviendra le “porteur” du symptôme, son rôle sera celui porteur du symptôme. Le porteur du symptôme devient le symptôme comme si l’on avait à faire une syncdoque ?????? Ou les deux termes sont liés par une relation d’inclusion. Bien souvent c’est l’enfant qui devient le symptôme. Il existe un effet circulaire entre l’enfant symptomatique et le fonctionnement familial. Qu’il s’agisse d’une maladie aigue, chronique ou d’une situation de crise, le fonctionnement familial sera altéré. La maladie désorganise le système familial ou plutôt elle va l’organiser autrement. Le membre de la famille malade, “LE MALADE”, est celui qui par sa maladie exprime parfois un malaise familial. D’une certaine manière avec son symptôme, il est le porte parole du système familial tout entier. C’est pourquoi, on l’appelle le patient désigné ou le patient identifié. Il y a deux concepts importants. Le premier est la fonction du symptôme. En quoi le symptôme est nécessaire au fonctionnement familial? En quoi ce symptôme sera un élément de la communication familiale. Le deuxième concept est celui de bénéfices des symptômes. C’est pour cela qu’avant d’essayer d’aider à supprimer un symptôme chez un enfant- symptôme, il faudrait comprendre son sens. C’est seulement par la suite que l’on peut proposer de remplacer ce bénéfice par un autre profit. Voici quelques exemples d’enfant qui sont chargés d’une mission et qui s’en chargent en même temps. - l’enfant loyal aux symptômes de la famille: Maman fait de grosses crises d’asthme, moi aussi. Ainsi, l’enfant fait partie de la famille. - l’enfant messager: Pourquoi avoir arrêté le traitement, est une question qui n’aide pas à comprendre ces situations. A quoi ça sert? Est une question qui nous ouvre des meilleurs perspectives de compréhension. - l’enfant malade lien entre les générations: en situation d’enfant symptôme, les 4 grands parents peuvent soit aider à résoudre des problèmes soit poser des problèmes supplémentaires. La mère de cet enfant délègue à sa mère le soin de garder l’enfant et elle délègue à l’enfant le soin d’occuper sa propre mère. La prise en compte de cet enfant symptôme peut nous aider aussi à comprendre pourquoi mme P arrête le traitement de sa fille. On peut se poser la question de Savoir si il n’existe pas un bénéfice secondaire qui la pousserait à agir comme cela. Et toi qu’est ce que tu en penses de tout ça au fond ? La personnalité dépendante : Le concept de personnalité pathologique est très intéressant car il peut nous aider à mieux comprendre certaines situations lors de nos consultations en médecine générale. En effet, la prévalence des personnalités pathologiques dans la population varie entre 2,7 et 13,5 %. On sait qu’il existe une relation entre personnalité pathologique et compensation, que c’est un facteur de gravité des troubles, et que la PP peut être à l’origine d’une résistance au traitement. Il me semble important d’essayer de déterminer si Mme P présente quelques traits de PP qui pourraient nous faire avancer quant à la compréhension de son comportement. La personnalité dépendante se manifeste par un besoin général et excessif d’être pris en charge qui conduit à un comportement soumis et collant et à une peur de la séparation, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes : 1- le sujet a du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui. 2- a besoin que d’autres assument les responsabilités dans la plupart des domaines importants à sa vie. 3- a du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation 4- a du mal à initier des projets ou à faire des choses seul 5- cherche à outrance à obtenir le soutien et l’appui d’autrui, au point de faire volontairement des choses désagréables. 6- se sent mal à l’aise ou impuissant quand il est seul par crainte exagérée d’être incapable de se débrouiller. 7-lorsqu’une relation proche se termine, cherche de manière urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin. 8- est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d’être laissé à se débrouiller seul. Cela peut effectivement nous aider à comprendre le comportement de Mme P. Au travers de ses enfants, elle peut consulter de nombreuses fois au cabinet et être rassurée quant à sa position de mère. La gravité de la pathologie d’océane permet une écoute attentive de la part des soignants et “ouvre des portes” : c’est pas facile de vivre avec une maladie comme ça, je vous comprends : ça doit être angoissant, ... Cela lui permet une reconnaissance face aux soignants. On l’épaule plus facilement, on prend du temps pour l’éducation de la maladie. Il existe une dépendance importante entre elle et le médecin via ses enfants. L’allaitement dans notre société: Interrogées par sondage, 70 à 75 % des femmes déclarent souhaiter allaiter. Pourtant, elles sont à peine plus de 40% à allaiter leur bébé à huit jours, et sans doute environ 20% quelques semaines plus tard. Que s’est il passé? Comment la culture du biberon peut elle saboter les allaitements? Comment allaiter face au regard des autres? Dans notre société, allaiter, reste dans la majorité, un désir marginal lié à une pression extérieure souvent difficile à gérer. - la pression médiatique. On sait que beaucoup de problèmes viennent du peu de contact avec bébés allaités qu’ont eus les femmes avant d’avoir leur premier bébé. Il existe aussi une forte relation avec les représentations graphiques: film, publicités, photos. Pour un bébé allaité, on verra bon nombre de bébés au biberon. Cette représentation est présente même le plus jeune âge. Les poupées sont vendues avec de petits biberons pour leur donner à manger. L’allaitement étant, comme bon nombre d’activités humaines, un art d’imitation, comment s’étonner que tant échouent quand, depuis leur petite enfance, elles n’ont rien eu à imiter? - la pression familiale : tu devrais arrêter d’allaiter, ça va abîmer tes seins. Tu es sur que le bébé prend assez. Il pleure, il doit avoir faim. Est ce que ton lait est assez nourrissant? Tu ne vas pas te mettre les seins à l’air - la peur des contraintes : pour allaiter bébé doit toujours être avec sa mère. Fini les sorties à deux - la pression du couple : si tu allaites, comment retrouver notre intimité? Un autre aspect de ces obstacles à l’allaitement qui me parait important est l’allaitement face au regard des autres. Une société ne devrait jamais réduire une partie du corps humain (les seins) à la moitié de ce qu’elle est. : le sein nourricier, le sein splendeur esthétique, le sein lieu de délices et de caresses amoureuses, est réduit au sein esthétique, jeune, pointant allégrement vers le haut, réservé au contact charnel du compagnon. Qu’est devenu l’échange corps à corps mère/enfant? Ce sein tronqué est entré si fortement dans nos mentalités qu’un sein ne semble plus avoir sa place dans une bouche de bébé. Il transforme l’homme le plus honnête forcement en voyeur, et la mère en exhibitionniste. La question que l’on peut se poser : quel est notre propre problème avec l’allaitement et non pas quel est le problème de cette patiente ! C’est à mon avis un très bon début il faut maintenant faire une synthèse nous pourrons en parler si tu le souhaites Voci mon évaluation Le travail produit par l'étudiant dans ce module peut être évalué à l'aide d'une grille, qui comporte différents items; chaque item est coté P, A ou I et cette notation est une aide à la prise de décision. I (insuffisant) correspond à un travail insuffisant devant être repris pour permettre la validation du script A (améliorable) correspond à un travail acceptable mais avec une marge de progression. P (pertinent) correspond à un travail pertinent. Aide à la notation de chacune des trois situations complexes: Complexité de la situation 1/ Diversité des champs abordés P La diversité recouvre plusieurs des champs abordés an soins primaires : administratif, biomédical, psycho-relationnel, social mais aussi éthique, réglementaire… A La diversité est relative puisque seules quelques problématiques sont abordées mais il n’est pas exposé les éléments des autres champs de la situation I La situation expose une problématique dans un ou deux champs seulement 2/ Adaptation des solutions P Les solutions proposées dépendent de plusieurs stratégies de résolution de problème et sont le fruit d’une réflexion et d’un choix prenant en compte la complexité de la situation A Les solutions sont bien définies mais ne prennent pas en compte tous les champs de la situation I Les solutions sont uniques, exclusives ou standardisées Narration de la situation 1/ Caractère narratif du récit P Le récit est détaillé prenant en compte les temps de la consultation et les temps en dehors de la consultation, concernant la globalité du patient, produit par un sujet narrateur à la première personne du singulier, relatant la succession dans le temps de l’ensemble des faits marquants, des comportements réels, des sentiments vécus par le narrateur et de l'ensemble des éléments (description physique, présentation, paroles échangées, ton, attitudes, sensations, sentiments ressentis, interactions, transfert…) permettant de suivre la démarche de résolution de problème A La relation est faite par un sujet narrateur plus ou moins impliqué, de séquences marquantes de la situation, avec des manques concernant le vécu de la relation, ne permettant pas d'avoir l'ensemble des éléments concourrant finement la démarche de résolution de problème I La situation est similaire à une prise d’observation clinique : description impersonnelle exhaustive, structurée d’un cas clinique sans fait marquants ou incidents critiques, sans analyse et interprétation en vue d’une prise de décision 2/ Exposé de la démarche P Les données exploratoires de la plainte initiale ou identifiée sont racontées, aussi bien les éléments sémiologiques que l'ensemble des données permises par le recueil, l'argumentaire de la décision est explicité, la négociation avec le patient et les éléments de la stratégie éducative sont rapportées A Certains champs de données exploratoires sont manquants, la décision n'est pas explicitée en regard de l'ensemble des champs de la situation, des éléments de la stratégie éducative ne sont pas rapportés I Les données exploratoires sont insuffisantes en regard de la situation, les décisions ne sont pas explicitées, les éléments de la négociation et concourrant au développement d'une stratégie éducative ne sont pas rapportés Problématisation et objectifs d'étude: 1/ Pertinence des questions formulées par l’étudiant: P Les problèmes sont formulés par des questions précises se rapportant à la résolution de la situation clinique A Les problèmes sont formulés par des questions générales se rapportant plus ou moins à la résolution de la situation clinique I Les problèmes ne sont pas formulés sous forme de question, mais sous forme de sujets généraux d’étude à traiter, ou ne se rapportent pas à la résolution de la situation clinique 2/ Adéquation des questions avec les tâches et fonctions de la MG: P Les questions sont en adéquation avec les tâches et fonctions de la MG définies par le référentiel métier A Les questions sont parfois en dehors du champ de la médecine générale I Les questions ne concernent pas le champ des soins primaires 3/ Précision de la définition des objectifs d'étude P La définition des objectifs est précise en fixant des tâches d’apprentissage précises A La définition est vague sans tâche d'apprentissage clairement identifiée I Il n’y a pas d’objectif d’étude notifié, il n'y a pas de tâche d'apprentissage identifiée 4/ Adéquation des objectifs d'étude avec les problèmes posés P Les objectifs sont clairement en adéquation avec les problèmes posés et l'étude permettra d'y répondre A Les objectifs ne sont que partiellement en adéquation avec les problèmes posés I Les objectifs sont discordants avec les problèmes posés et l'étude ne pourra pas y répondre Recherche documentaire 1/ Adéquation de la recherche avec les objectifs P La recherche est en adéquation avec les objectifs d’étude identifiés A Le choix et la recherche des documents considérés sont insuffisamment adaptés en regard des objectifs d’étude I Les documents recherchés ne sont pas adaptés aux objectifs d'étude ou il n'y pas d’élément documentaire étayant les réponses aux objectifs d'étude 2/ Pertinence de la recherche P Le choix des documents est de bon niveau de preuve et permet de répondre aux questions posées A Le choix des documents est de niveau de preuve discutable ou ne permet de répondre que partiellement aux questions posées I Le choix des documents est de niveau de preuve insuffisant ou ne permet pas de répondre aux questions posées 3/ Qualité du résumé P Le résumé est clair, concis, identifie les réponses aux questions posées, dont les références sont citées tout au long du texte selon les recommandations en vigueur avec mention du niveau de preuve A Le résumé ne répond pas toujours clairement aux questions précises bien qu’il comprenne des notes d’analyse bibliographique, des résumés des entretiens avec les personnes ressources ou de discussions collégiales, ou n'est pas référencée de manière suffisante ou le niveau de preuve n'est pas mentionné I Le résumé de la recherche ne permet pas de répondre aux questions posées, n'est pas clair, n'est pas référencé Synthèse 1/ Acquisition de nouvelles compétences P La synthèse identifie les solutions aux problèmes posés en comparant les connaissances et compétences antérieures et celles nouvellement mentionnées, en comparant les solutions proposées et celles mises en œuvre dans la situation clinique, avec des éléments de réflexion pour savoir si les éléments nouveaux pourront être mis en œuvre dans des situations comparables A La synthèse explicite insuffisamment les compétences développées pour prendre en charge la situation clinique, apporte des éléments imparfaits rendant compte du processus d'apprentissage et permet de comparer insuffisamment les solutions proposées et celles mises en oeuvre I La synthèse est absente ou n'identifie pas les solutions aux problèmes, elle ne rend pas compte de l'apport du travail effectué pour la prise en charge de la situation clinique ou pour la modification des connaissances antérieures Traces d'apprentissage 1/ Utilité des traces produites P Les traces d'apprentissage produites reflètent l’ensemble des travaux effectués et peuvent être facilement conservées et réutilisées par l’étudiant A Les traces d'apprentissage ne reflètent qu’une partie des travaux effectués ou ne sont que moyennement réutilisables par l'étudiant I Les traces d’apprentissage rendent insuffisamment compte des travaux attendus et ne sont pas réutilisables efficacement par l’étudiant EVALUATION GLOBALE La validation du travail est impossible si la note globale est insuffisante ou si plus de deux items sont insuffisants. Le travail des tuteurs est d'amener les étudiants à n'avoir aucun des items coté insuffisant.
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