Les principaux troubles de la marche et de l’équilibre d’origine neurologique sont les suivants

1. 
   les différents troubles de marche et d’équilibre d’origine neurologique et non neurologique
   
2. 
   les facteurs favorisants et causes intrinsèques (dont les médicaments) et extrinsèques pouvant être responsables de troubles de l’équilibre et de chutes chez le sujet âgé
   
3. 
   le syndrome post-chute
   
4. 
   les conséquences médicales (fracture du col fémoral,…) et psychosociales des chutes chez le sujet âgé
   
5. 
   les facteurs de risque prédictifs des récidives de chutes chez la personne âgée
   
6. 
   les principales mesures préventives des chutes chez la personne âgée
   

Les principaux troubles de la marche et de l’équilibre d’origine neurologique sont les suivants :

1. Démarche déficitaire

Un déficit moteur consécutif à une atteinte du système pyramidal, du nerf périphérique, ou du muscle, pour peu qu’il devienne handicapant, va avoir un retentissement sur la marche et l’équilibre.

2. Démarche ataxique

Celle-ci peut correspondre à une ataxie sensitive, labyrinthique ou cérébelleuse

3. Troubles de la marche du parkinsonien

Ceux-ci se rapportent aux troubles de la marche, de la posture et de l’équilibre des syndromes parkinsoniens. La démarche parkinsonienne et la marche à petits pas peuvent faire place à un état plus sévère où l’enrayage cinétique de la marche ou freezing et la rétropulsion vont être responsables de chutes aux conséquences graves chez la personne âgée.

4. Astasie-abasie et freezing

L'astasie-abasie se définit comme l'instabilité à la station debout avec rétropulsion spontanée (astasie) et l'incapacité de marcher en dehors de la présence de tout syndrome pyramidal ou parkinsonien (abasie). Ce trouble de la marche est fréquemment observé chez le sujet âgé et peut être rattaché à l’imagerie cérébrale à une lésion frontale ou une hydrocéphalie ou un état lacunaire, ou au contraire sans cause apparente (astasie-abasie pure).

Le freezing, ou enrayage cinétique de la marche, se caractérise par l’interruption brutale de la marche, pouvant survenir spontanément, sans raison apparente, ou bien au contraire être provoqué par un stimulus visuel (obstacle dans le champ de vision, franchissement de porte, …). Il se voit surtout dans les syndromes parkinsoniens.

Les principaux troubles de la marche et de l’équilibre d’origine non neurologique sont les suivants :

1. 
   Troubles de la marche d’origine douloureuse :
   

2. 
   Marche précautionneuse et stasobasophobie :
   

3. 
   Troubles de la marche d’origine hystérique :
   

4. 
   Troubles de la marche d'origine endocrinienne, métabolique, toxique et iatrogène
   

2. 
   Facteurs favorisants et causes des chutes chez le sujet âgé
   

• 
  modification de la marche et de l’équilibre, avec raccourcissement du pas par diminution de l’amplitude de rotation du bassin et de l’excursion de la hanche, augmentation de la dépendance du double appui des pieds, diminution de la vitesse de marche
  
• 
  diminution d’exercice physique et plus grande faiblesse musculaire des membres inférieurs
  
• 
  baisse des capacités sensorielles et proprioceptives compromettant l’équilibre : baisse de la vision (acuité visuelle et champ visuel), hypoacousie, vieillissement de l’appareil vestibulaire, diminution de la sensibilité profonde
  
• 
  augmentation du temps de réaction
  
• 
  diminution des capacités attentionnelles et de mémoire
  
• 
  tendance dépressive et anxieuse
  
• 
  moins bon équilibre nutritionnel
  

• 
  les médicaments sédatifs, notamment les barbituriques et les benzodiazépines, hypnotiques ou non
  
• 
  les neuroleptiques, par leur effet sédatif et extrapyramidal
  
• 
  les anti-convulsivants, par leur effet sédatif, et exceptionnellement extrapyramidal pour la Dépakine
  
• 
  les médicaments pouvant induire une hypotension orthostatique : antihypertenseurs, dont les béta-bloquants et les diurétiques, antiparkinsoniens dopaminergiques, antidépresseurs
  
• 
  les antiarythmiques, notamment les digitaliques, pouvant induire des troubles du rythme et de la conduction
  
• 
  plus rarement les sels de lithium, le bismuth, la ciclosporine, et certains médicaments antimitotiques
  

1. 
   troubles du rythme cardiaque (tachycardies, bradycardies) qui ont parfois une cause particulière, telle que hyperthyroïdie, nécrose myocardique, intoxication digitalique ou prise de bêtabloquants
   
2. 
   modifications tensionnelles. Ceci concerne non pas tellement les poussées tensionnelles mais les chutes tensionnelles et l'hypotension orthostatique. Celle-ci peut se manifester chez les personnes âgées au lever après le repas, ou après alitement prolongé, ou du fait de prises médicamenteuses, d'anémie, de déshydratation, d'hémorragie interne. Une hypotension peut être la manifestation passant au premier plan de certaines nécroses myocardiques et surtout embolies pulmonaires.
   
3. 
   syncopes d'effort du RA serré
   

1. 
   accidents ischémiques cérébraux transitoires. Il peut s'agir d'un accident du territoire carotidien, mais ceci est exceptionnel et suppose une sténose serrée des deux carotides internes. Il faut rechercher également un accident d'origine embolique cardiaque. Les accidents du territoire vertébro-basilaire peuvent donner un malaise, et sont discutés plus loin à propos des chutes sans trouble de conscience.
   
2. 
   hématome intracérébral ou sous-dural, hémorragie méningée
   
3. 
   vertiges labyrinthiques
   
4. 
   épilepsie : rechercher dans ce cas une cause vasculaire embolique ou une cause tumorale.
   

1. 
   hypoglycémies, surtout celles induites par l’insuline ou les sulfamides hypoglycémiants
   
2. 
   décompensation acido-cétosique ou coma hyperosmolaire chez un diabétique
   
3. 
   troubles ioniques : dyskaliémie, hypercalcémie, hypocalcémie, hyponatrémie
   
4. 
   intoxication éthylique, éventuellement par le biais d'une hypoglycémie ou d'une complication neurologique
   
5. 
   intoxication oxycarbonée
   
6. 
   anémie
   
7. 
   syncope vagale, de cause instrumentale, mictionnelle, surtout la nuit, parfois syncope à glotte fermée comme le réalise l'ictus laryngé après un effort de toux
   
8. 
   chutes au cours d'un malaise d'origine psychogène
   

1.2.3.2. Chutes sans perte de connaissance

1. 
   Troubles proprioceptifs avec ataxie
   
2. 
   Syndrome cérébelleux
   
3. 
   Troubles de l'équilibre d'origine vestibulaire
   

• 
  syndrome vestibulaire périphérique hypotonique
  
• 
  syndrome vestibulaire irritatif (tumeur de la fosse cérébrale postérieure, ramollissement cérébelleux)
  

4. 
   Troubles de l'adaptation posturale :
   

• 
  la maladie de Parkinson évoluée
  
• 
  les autres syndromes parkinsoniens, en particulier le syndrome de Steele-Richardson-Olszewski est volontiers inauguré par des chutes
  
• 
  l’hydrocéphalie à pression normale et l’hydrocéphalie obstructive progressive (tumeur de la fosse cérébrale postérieure ou du troisième ventricule, kyste porencéphalique)
  
• 
  l’astasie-abasie pure ou secondaire à des processus expansifs frontaux ou des lésions lacunaires ischémiques
  

5. 
   Dérobement brutal des membres inférieurs, réalisant la classique "drop attack" :
   

• 
  insuffisance vertébro-basilaire (rechercher la notion d'un mouvement rapide de la tête)
  
• 
  accidents ischémiques de l'artère cérébrale antérieure (par atteinte de l'un ou des deux lobules paracentraux), qui peuvent exceptionnellement révéler un anévrysme de la communicante antérieure
  
• 
  pathologies vasculaires médullaires : athérome, myélopathies cervicales, angiomes médullaires
  
• 
  processus expansifs frontaux : méningiomes, gliomes, hématomes sous-duraux bilatéraux
  
• 
  tumeurs comprimant le bulbe ou la région bulbo-médullaire, sans hydrocéphalie obstructive
  
• 
  luxation de l'odontoïde, au cours de la polyarthrite rhumatoïde
  
• 
  certaines encéphalopathies métaboliques, notamment celles induites par l'hypercalcémie
  

6. 
   Pathologie du système nerveux périphérique ou musculaire
   

• 
  parquet trop ciré
  
• 
  petit tapis ou moquette mal ou non fixée
  
• 
  descente de lit glissante
  
• 
  chaise ou fauteuil trop bas
  
• 
  pas de porte verglacé ou mouillé
  
• 
  baignoire ou douche glissante
  
• 
  présence d’une marche lors du passage d’une pièce à l’autre
  
• 
  escalier ou logement mal éclairé
  
• 
  changement d’environnement (hospitalisation, déménagement…)
  

2. 
   Le syndrome post-chute
   

• 
  Fractures : Elles compliquent 5 % des chutes.
  

• 
  fracture du col du fémur. Elle représente 20-30% des fractures.
  
• 
  Autres fractures : avant-bras (dont le poignet avec fracture de Pouteau-Colles), bras (extrémité supérieure du l’humérus), cheville, rachis (tassement vertébral), bassin, côtes, crâne
  

• 
  Plaies et traumatismes sans fracture : Elles surviennent dans environ 10% des chutes
  

1. 
   L’âge avancé (plus une personne est âgée, plus le risque de chutes est important ; la barrière des 80 ans semble cruciale) et le sexe féminin
   
2. 
   La prise de médicaments, en particulier sédatifs, antipsychotiques ou hypotenseurs
   
3. 
   La mise en évidence d’une instabilité à la station monopodale
   
4. 
   L’existence à l’examen de troubles de l’équilibre et de la marche secondaires à une pathologie neurologique, rhumatismale ou orthopédique
   
5. 
   Une mauvaise qualité de vue
   
6. 
   La mise en évidence d’une hypotension orthostatique
   
7. 
   La présence d’une dépression ou d’une détérioration intellectuelle
   
8. 
   La mise en évidence à l’imagerie cérébrale d’une atrophie cérébrale, d’une dilatation ventriculaire, d’anomalies de signal de la substance blanche hémisphérique
   
9. 
   L’insuffisance d’activité, d’exercice physique et notamment de marche
   
10. 
    Le fait de résider en institution mais aussi de vivre seul
    

• 
  S’assurer :
  

• 
  d’un bon état général
  
• 
  d’une nutrition équilibrée
  
• 
  d’une supplémentation vitaminocalcique en cas d’ostéoporose
  
• 
  d’une activité physique suffisante et notamment d’un entretien de la force musculaire des membres inférieurs (marche, vélo d’appartement)
  
• 
  d’une activité intellectuelle régulière
  
• 
  de rompre l’isolement pour une personne vivant seule
  

• 
  Soulager les douleurs rhumatismales, et ne pas opérer trop tardivement une arthrose de hanche ou de genou
  
• 
  Veiller à ce que la personne âgée dispose de chaussures confortables, assurant une bonne stabilité (semelles épaisses et de surface au sol importante, tenue de la cheville, …)
  
• 
  Chaque fois que possible, corriger les troubles de la vue (prescription de lunettes adaptées, opération d’une cataracte, détection précoce et le traitement d’un glaucome chronique) et les troubles de l’audition (appareillage)
  
• 
  Réévaluer régulièrement et remettre en cause si besoin les indications des médicaments prescrits, et repérer parmi ces derniers ceux pouvant favoriser les chutes
  
• 
  Concernant l’habitat de la personne âgée, supprimer tous les facteurs de chutes :
  

• 
  veiller au bon éclairage du logement
  

• 
  éviter les tapis et les moquettes mal ou non fixées
  
• 
  revoir la disposition des meubles
  
• 
  mettre des adhésifs antidérapants dans la baignoire ou la douche
  
• 
  disposer une rampe ou barre d’appui dans les toilettes
  
• 
  rehausser les fauteuils, voire envisager un fauteuil avec commande électrique permettant à la personne âgée de se relever plus facilement
  

• 
  Chez un patient ayant des troubles de la marche, déterminer leur cause et la traiter lorsque cela est possible, et évaluer l’intérêt d’une kinésithérapie d’entretien ou d’une rééducation de la marche et de la posture, d’une canne, d’un déambulateur, voire d’un fauteuil roulant.
  
• 
  Pour les personnes vivant en institution, lorsque le risque de chute devient très élevé, mettre en balance l’intérêt des méthodes de contention mais aussi leur effet négatif de réduction d’autonomie.
  

• 
  l’interrogatoire et l’examen clinique recherchant le mécanisme de la chute et les complications traumatiques, appuyés au besoin d’examens complémentaires
  
• 
  l’attitude thérapeutique
  
• 
  enfin la mise en œuvre de mesures destinées à maintenir l’autonomie et à prévenir la récidive des chutes
  

1. 
   La recherche des antécédents, notamment cardiovasculaires, neurologiques, rhumatologiques et orthopédiques, ophtalmologiques et ORL, et de chutes antérieures
   
2. 
   l’inspection attentive des ordonnances de médicaments en cours de prescription, tout particulièrement ceux pouvant induire une hypotension orthostatique, un trouble du rythme cardiaque, une hypoglycémie, une anémie, un trouble de vigilance, un syndrome extrapyramidal iatrogène
   
3. 
   la description précise de la chute par le malade, et par une personne ayant assisté à la chute :
   

• 
  lieu (le plus souvent la chambre ou la salle de bains ou les toilettes)
  
• 
  date et heure (jour ou nuit, au lever du lit ou de la chaise, juste après un repas, un effort, une miction)
  
• 
  notion de malaise lipothymique, de sueurs, de véritable perte de connaissance, voire de crise comitiale (si l’entourage a assisté à la chute, le malade a-t-il convulsé, y a-t-il eu un épisode confusionnel post-critique, une perte d’urine, …)
  
• 
  s'agit–il au contraire d'une chute sans trouble de conscience transitoire ; dans ce cas, rechercher un facteur déclenchant (accrochage sur la moquette, déséquilibre, dérobement des membres inférieurs, …)
  

4. 
   l’évaluation rapide de la gravité de la chute :
   

• 
  le malade a-t-il pu se relever seul ? Le risque de traumatisme et de fracture est plus grand dans le cas contraire.
  
• 
  combien de temps est-il resté à terre ? Le maintien prolongé à terre, jusqu’à parfois 48 h, expose à la déshydratation, la dénutrition, et aux complications.
  
• 
  a-t-il présenté des chutes à répétition ?
  
• 
  a-t-il des points douloureux notamment au bassin, aux membres inférieurs, ou à la région lombaire pouvant faire craindre un traumatisme avec ou sans fracture
  

• 
  auscultation cardiaque et cervicale et prise du pouls (recherche d’un souffle, d’une arythmie)
  
• 
  mesure de la pression artérielle couché et debout (recherche d’une hypotension orthostatique)
  

• 
  recherche d’une fracture notamment du col du fémur
  
• 
  d’un hématome
  
• 
  d’une plaie
  
• 
  d’un traumatisme crânien
  

• 
  Examen de la marche : si possible pieds nus sur une dizaine de mètres, avec étude du lever de la chaise et du demi-tour, évaluation de l’autonomie (nécessité ou non d’une canne, d’une aide par une tierce personne, …)
  
• 
  Examen de l’équilibre : rechercher un élargissement du polygone de sustentation, des oscillations à la station debout les pieds joints les yeux ouverts puis fermés, et à la station monopodale, une déviation des index, une marche en étoile.
  
• 
  Etude des réflexes de posture : test de la rétropulsion
  
• 
  Reste de l’examen neurologique : rechercher un déficit moteur, sensitif, une anomalie du tonus, des réflexes, un syndrome cérébelleux, un syndrome parkinsonien
  

• 
  Examen ostéoarticulaire : rechercher plus particulièrement une atteinte articulaire de la hanche, des genoux, des chevilles
  

• 
  systématiquement : l'électrocardiogramme et des examens biologiques de routine (glycémie, ionogramme sanguin, calcémie, numération formule)
  
• 
  assez souvent une imagerie cérébrale, surtout le scanner
  
• 
  plus rarement un électroencéphalogramme, un électromyogramme, des radiographies de la colonne lombosacrée, du bassin, des hanches, voire des genoux, un scanner lombaire, une IRM cervicale.
  

• 
  chute isolée sans cause retrouvée
  
• 
  chutes répétitives pathologiques
  
• 
  chutes associées à une cause directement responsable, avec ou sans perte de connaissance
  

1. 
   Traitement des conséquences de la chute
   

• 
  traitement des fractures, des plaies, prévention antitétanique
  
• 
  lutte contre la douleur si possible avec des antalgiques non sédatifs
  
• 
  lutte contre l’anxiété et l’agitation en rassurant le patient et dans certains cas avec des anxiolytiques mineurs si cela est possible
  
• 
  correction ou prévention de la déshydratation et de la dénutrition
  

2. 
   Traitement des causes de la chute lorsqu’elles sont identifiées
   

• 
  modification des prescriptions avec si possible suppression (ou diminution de posologie) des médicaments pouvant favoriser les chutes
  
• 
  traitement de la cause de la chute, cardiovasculaire, neurologique, rhumatologique, ou autre, qui est finalement rarement retrouvée
  
• 
  prévention du syndrome post-chute avec notamment reprise de la marche le jour même (en l’absence de fracture ou de cause contre-indiquant celle-ci)
  

5. 
   Mesures de maintien d’autonomie et de prévention des récidives des chutes
   

1. 
   Reprise immédiate des activités d’autonomie élémentaires :
   

• 
  Prise des repas
  
• 
  habillage
  
• 
  toilette
  
• 
  continence des sphincters
  
• 
  lever du lit
  
• 
  port de chaussures ou de pantoufles adaptées
  
• 
  soins de pédicure
  

2. 
   Soins infirmiers dans les cas nécessaires
   
3. 
   Soins kinésithérapiques précoces et les plus actifs possibles:
   

• 
  rééducation de l’équilibre et de la posture, si possible pieds nus pour rééduquer la sensibilité profonde, avec travail de la rétropulsion, exercices de lever de chaise, de transferts, de repositionnement du centre de gravité
  
• 
  rééducation de la marche avec apprentissage des réactions posturales et réflexes de protection ; s’ils sont vraiment nécessaires, utiliser un déambulateur, une canne tripode, canne canadienne, canne simple
  
• 
  automatisation de certains mouvements comme le retournement dans le lit, le relevé du sol (se retourner sur le ventre, se mettre à quatre pattes, puis sur les genoux, et se hisser en se tenant à un meuble fixe en s’aidant avec les membres supérieurs, chaise surtout, ou fauteuil, lit, autre meuble)
  
• 
  musculation des membres inférieurs
  
• 
  plus généralement, réapprendre au patient la prise de conscience de son corps et du mouvement et la confiance dans ses capacités de marche (psychomotricité)
  
• 
  certains soins kinésithérapiques peuvent être mis en œuvre en cas d’étiologie particulière (syndrome parkinsonien par exemple)
  

4. 
   En cas de récidive de chute, limiter les conséquences traumatiques pour les membres inférieurs par l’utilisation de protections rembourrées dispersant l’énergie du choc (coquilles au niveau des grands trochanters, genouillères)
   
5. 
   Réaménagement de l’habitat, en particulier :
   

• 
  améliorer l’éclairage du logement
  
• 
  fixer tapis ou moquettes ou les supprimer
  
• 
  installer des barres d’appui aux toilettes et dans la salle de bains
  

6. 
   Pour les personnes hospitalisées à la suite de la chute, préparer le retour à domicile, lutter contre l’isolement et la dépression souvent associés
   

Références bibliographiques

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• 
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• 
  Les troubles de la marche et de l’équilibre peuvent conduire à des chutes qui sont fortement liées à l’âge puisque 90% des chutes concernent des sujets de plus de 65 ans.
  

• 
  Les chutes des personnes âgées sont d’une extrême fréquence : 30% des plus de 65 ans chutent au moins une fois par an ; ce chiffre passe à 50% pour les plus de 80 ans.
  

• 
  En France, le syndrome post-chute survient dans environ 1/3 des chutes, et on estime qu’un million de personnes âgées ne sortent plus de chez elles de peur de tomber.
  

• 
  Parmi les complications traumatiques des chutes, les fractures du col fémoral sont les plus fréquentes. A titre d’exemple, on dénombre chaque année 200 000 fractures du col fémoral aux USA et 100 000 en Allemagne, la plupart chez les sujets âgés (90% ont plus de 70 ans ; 90% surviennent à la suite d’une chute).
  
• 
  Les traumatismes sont responsables d’une mortalité à court terme qui augmente avec l’âge, pouvant atteindre plus de 10% au delà de 80 ans.
  
• 
  Les complications traumatiques ne surviennent heureusement que dans seulement 15% des chutes.
  
• 
  Même en l’absence de traumatisme, l’incapacité pour la personne âgée de se relever est de mauvais pronostic. Un séjour par terre de plus d’une heure est un facteur de gravité avec risque de décès dans les 6-12 mois suivants.