Cours ifsi atb- chu nimes 1





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date de publication18.10.2016
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GENERALITES SUR L'ANTIBIOTHERAPIE
1- Les différents types de germe
Virus : microorganismes non visibles au microscope optique qui parasitent les cellules vivantes

Champignons : visibles au microscope optique, règne végétal =>mycoses

Bactéries : visibles au microscope optique, règne animal

Germes saprophytes hôtes normaux de l'organisme

Germes pathogènes responsables des infections
La classification des bactéries se fait selon 2 critères principaux :

- morphologie :

cellules rondes, isolées ou en colonies : cocci

cellules allongées plus ou moins mobiles : bacilles

- coloration de Gram:

après coloration, les cellules qui ont gardées la coloration violette sont dites Gram + les autres Gram -
2- Sensibilité et résistance
Si un antibiotique est actif sur un germe, on dit que le germe est sensible à l'antibiotique

Si un antibiotique est inactif sur un germe, on dit que le germe est résistant à l'antibiotique

La sensibilité est fonction de la CMI (Concentration Minimale Inhibitrice) : c'est la plus petite concentration d'antibiotique nécessaire pour inhiber le développement d'un germe. La méthode de référence pour déterminer cette CMI est la méthode des disques ou antibiogramme.

Antibiotique bactériostatique : inhibe la croissance de la colonie bactérienne

Antibiotique bactéricide : détruit le germe

Résistance naturelle : c'est une caractéristique propre d'une espèce

Résistance acquise : ne concerne qu'une proportion de souches d'une espèce.

Les mécanismes de résistance acquise sont:

- la synthèse d'enzymes par le germe,

- la modification de la cible de l'antibiotique,

- la diminution de la perméabilité de la membrane du germe

3- Utilisation des antibiotiques

Antibioprophylaxie : avant une intervention chirurgicale ou un geste à risque, durée de 24 heures en général, jamais plus de 48 heures

Traitement curatif :

- traitement documenté :germe connu car identifié à partir d'un prélèvement, les antibiotiques sensibles sont déterminés à partir de l'antibiogramme,

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- traitement probabiliste germe non connu, on traite en fonction de la localisation de l'infection, du contexte clinique...

Critères de choix d'un antibiotique :

- nature du germe

- localisation de l'infection

- résultats de l'antibiogramme

- terrains pathologiques associés IH (Insuffisant Hépatique), IR (Insuffisant Rénal), allergie...

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TETRACYCLINES
1 - Mécanisme d'action

Bactériostatiques
2- Résistance

Naturelle : certains bacilles Gram - tel que le pyocianique

Acquise : streptocoque, staphylocoque, haemophilus, entérobactéries
3- Spectre

Large

- bactéries Gram +

- bactéries Gram - sauf le pyocianique

- Chlamydiae, Mycoplasme, Treponeme, Richettsia

- Mycobacterium acnes

Mais résistances acquises nombreuses
4- Cinétique

Diffusion intra et extracellulaire

Absorption digestive bonne (90-95%) mais les aliments lactés, les médicaments antiacides contenant des ions Al, Ca, Mg, et les préparations contenant du fer diminuent leur absorption

Bonne diffusion dans les tissus

Par vois injectable, élimination rénale massive et rapide => adaptation posologique plus strict chez l'insuffisant rénal
5- Indications

Traitement de choix

- Brucellose

- Richettsioses

- infections à mycoplasme

- infections à chlamydia
Autres :

- syphillis

- angine

- bronchite chronique

- acné

- prostatite

- prophylaxie du choléra et de la peste
6- Effets indésirables

- photosensibilisation

- nausée, vomissements, diarrhée

- coloration des dents chez l'enfant

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- néphrotoxicité des tétracyclines périmées

- sensation ébrieuse, surtout avec la minocycline => prise au coucher

- ulcérations oesophagiennes si ingérées avec une quantité d'eau insuffisante

- irritation locale au point d'injection
7- Contre-indications

- enfant de mois de 8 ans et femme enceinte

- exposition au soleil et UV

- IR sauf doxycycline

- IH
8- Précautions d'emploi

La doxycycline injectable contient des sulfites (allergisant) = administration lente de 60 minutes,

chaque perfusion doit être espacée de 8 heures

Contient aussi de la polyvidone => utilisation avec précaution chez 1'IR

A conserver à l'abri de la lumière

Ne pas mélanger d'autres médicaments dans la perfusion
9- Interactions médicamenteuses

- Rétinoïdes : CI

- antiacides et le fer : prise à 2h d'intervalle

- ne pas prendre avec des aliments lactés ou tout produit contenant du Ca

- anticonvulsivants (induction enzymatique)

- diurétiques
10-Autres formes

existent sous forme de pommades dermiques ou ophtalmiques

seules ou en association avec des corticoïdes

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PHENICOLES
I -Mécanisme d'action

Bactériostatiques
2- Résistance

Naturelle : pyocianique, acinetobacter

Acquise: pneumocoque, haemophilus, entérobactéries, salmonella
3- Spectre

Large

- Bactéries Gram +

- Bactéries Gram -

- Anaérobies

- Richettsie, Chlamydiae, Mycoplasme, spirochètes
4- Cinétique

Très bonne diffusion dans les tissus, 50% de la concentration sérique se retrouve dans le LCR
5- Indications

Toujours en seconde intention

- fièvre thyphoïde

- infections du SNC (LCR)

- richettsiose

- infections oculaires
6- Effets indésirables

- Toxicité hématologique du chloramphénicol : anémie réversible dose dépendante,

aplasie médullaire irréversible dose indépendante

=> surveillance de la NFS au moins 1 fois/semaine

- Syndrome gris chez le NN (Chez le Nouveau Né dans les premières 48h accident mortel du à une immaturité hépatique du NN car médicament mal métabolisé dans le foie)

- Accident de lyse bactérienne -> endotoxines -> collapsus cardio-vasculaire (exemple = syphilis)

- Nevrite optique

- Effet antabuse (+ alcool => nausées, céphalées)
7- Contre-indications

- antécédents d'aplasie médullaire

- anémie, leucopénie, thrombopénie

- hypersensibilité

- grossesse, allaitement, NN de moins de 6 mois

- IR sévère pour le Thiamphénicol
8- Précautions d'emploi

- adaptation posologique chez l'IR pour le thiamphénicol et chez I'IH pour le chloramphénicol
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- comprimés amers : ne pas les écraser ni les croquer
9- Interactions médicamenteuses

Potentialisation de l'action des AVK, des sulfamides hypoglycémiants, de la

phénytoïne
10-Autres formes

Collyre

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5-NITRO-IMIDAZOLES

1 - Spectre

Germes anaérobies et parasites : amibes, trichomonas, lamblia
2- Cinétique

biodisponibilité orale bonne

Bonne diffusion dans le cerveau, les poumons, les sinus et le lait

Elimination salivaire et urinaire, avec coloration rouge des urines
3- Indications

- prophylaxie chirurgicale des infections à anaérobie

- infections à anaérobie

- amibiases hépatiques et intestinales

- infections à trichomonas

- lambliases
4- Effets indésirables

- Nausées, dysgueusies, anorexie, vomissements, diarrhées

- Leucopénie modérée

- Céphalées, vertiges

- Effet antabuse
5- Contre-indications

- Hypersensibilité

- Grossesse du 1er trimestre, allaitement

- IR sévère => diminution des posologies
6- Précautions d'emploi

Perfusion lente de 30 à 60 minutes

Traitement prolongé => surveillance neurologique

Surveillance de la NFS (à cause de leucopénie)
7- Interactions médicamenteuses

A éviter: alcool; AVK, disulfirame

Conseillée : pénicillines, macrolides, lincosamides

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AUTRES ANTIBIOTIQUES
I- ACIDE FUSIDIQUE
1- Spectre- résistance

Bactériostatique antistaphylococcique

Bacilles Gram - naturellement résistants
2- Cinétique

bonne absorption digestive

bonne diffusion dans le poumon, l'os et l'oeil
3- Indications

- Staplylococcies : infections cutanées, bronchiques, ostéoarticulaires, endocardites

- Colites pseudomembraneuses à Clostridimn difficile (VO = Voie Orale car action in-situ))
4- Effets indésirables

- VO : troubles digestifs

- forme IV : phlébites superficielles, hépatites
5- Contre-indications

Hypersensibilité

IH pour la vole IV
6- Précautions d'emploi

- Toujours en association dans les infections sévères bétalactamine, aminoside, rifampicine, macrolide, glycopeptide (pour éviter l'émergence de mutants résistants tel que le staph MetiR

- VO : prise au cours des repas

- IV : perfusion lente dans veine périphérique de gros calibre ou veine centrale

- Surveiller la fonction hépatique lors de traitement prolongé ou à forte dose
II- FOSFOMYCINE
1- Mode d'action

Bactéricide
2- Résistance

Acquise élevée => toujours en association
3- Spectre

- Staphylocoques

- Pneumocoques

- méningocoques

- bacilles Gram - : klebsielle, serratia, pyocianique

- salmonelles

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4- Cinétique

très bonne diffusion dans le LCR, l'os, le poumon, la bile, la prostate

élimination urinaire
5-Indications

- IV : infections sévères à germe sensible

- VO:traitementminute de la cystite non compliquée de la femme jeune
6- Effets indésirables

- teneur élevée en Na pour la forme injectable (attention aux IR)

- troubles digestifs
7-Précautions d'emploi

- VO : monoprise à jeun 2 à 3heures avant le repas toujours après la miction

- IV :

perfusions espacées d' au minimum 4 heures

reconstitution dans au moins 250ml de soluté

ionogramme à surveiller (à cause de la forte teneur en Na)

IR : adapter la posologie

Toujours en association et pas pour traitement probabiliste

Plutôt pour des infections documentées (dont le germe est identifié)

III- GLYCOPEPTIDES
1-Spectre- résistance

Cocci Gram + : staphylocoque, streptocoque, pneumocoque, entérocoque

Bacille Gram + : listeria, clostridium

Résistance d'apparition récente pour la telcoplanine sur le streptocoque et le

staphylocoque ; quelques staphylocoques résistants à la vancomycine à ce jour
2-Cinétique

Non absorbé par VO

Bonne diffusion dans les reins et les poumons

Elimination rénale => adapter les posologies chez l'IR
3-Indications

Réservés aux infections sévères et en association (rifampicine, aminosides,

fosfomycine, C3G, fucidine, fluoroquinolones)

- Infections à staphylocoques metiR

- infections graves à germes Gram + allergiques aux betalactamines

- colites pseudomembraneuse (VO) forme injectable bue

- décontamination digestive chez les malades en aplasie médullaire (VO)

- Protocole du traitement empirique chez les patients neutropéniques
4-Effets secondaires

- réactions immunoallergiques

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- intolérance à la perfusion: phlébite

- toxicité rénale et auditive

- neutropénie
5-Contre-indications

Allergie

Grossesse
6-Précautions d'emploi

- Perfusion de vancomycine sur 1 heure ; protocole au pousse-seringue électrique

sur 12 heures

- Surveiller les fonctions rénales et auditives, le risque allergique

- Surveillance des taux sanguins possible (dosages réguliers pour éviter doses toxiques)

IV- SYNERCID (nom commercial)
1-Mode d'action

Association synergique bactériostatique de 2 molécules (dalfopristine + quinupristine)
2-Résistance- spectre

Aucune résistance à ce jour

Cocci Gram + :

- Staphylocoque doré

- Entérocoque

- Streptocoque
3-Indications

Prescrit uniquement dans les cas documentés où aucun autre antibiotique n'est actif

sur le germe concerné

- pneumonies nosocomiales

- infections à entérocoque résistant à la vancomycine
4-Effets secondaires

Troubles digestifs

Céphalées, douleur, prurit, rash
5-Précautions d'emploi

Administration dans un cathéter veineux central dans un soluté glucosé à 5%

Incompatibilité avec le NACI 0.9%

En association avec d'autres médicaments, l'administration doit être intermittente et

la tubulure de perfusion doit être rincée au glucose 5%

Prudence chez l'IR

Contre-indiqué chez I'IH

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SULFAMIDES
1 -Mode d'action

Bactériostatiques, devenant bactéricides à fortes concentrations
2-Résistance

Importante, antibiogramme nécessaire à leur prescription

Résistance croisée avec tous les produits de cette famille
3-Spectre

- Cocci Gram+ streptocoque A, pneumocoque, staphylocoque

- Bacille Gram+ : corynebacterium dyphteriae

- Bacille Grain- : Escherichia coli, proteus, salmonella, haemophilus

- Pneumocystis carinii, toxoplasme
4-Cinétique

Bonne résorption peros, bonne diffusion tissulaire, notamment dans le LCR et le placenta

Métabolisme hépatique

Elimination urinaire
5-Indications

- infections urinaires

- infections bronchopulmonaires

- gonococcies

- typhoïde

- diarrhées bactériermes

- brucellose en association (tétracyclines/rifampicine)

- septicémies, endocardites, méningites en association (vancomycine)

- infections opportunistes du SIDA (pneumocystose par exemple)

- toxoplasmose en dehors de la grossesse en association avec le spiramycine

- Paludisme (Fansidar)

- Rectocolite hémorragique = Maladie de Crohn (Salazopyrine)
6-Effets secondaires

- troubles digestifs

- troubles hématologiques

- toxidermies : syndrome de Lyell et de Stevens Johnson

- néphrite allergique

- ictère nucléaire chez le NN (immaturité du foie)

- photosensibilisation
7-Contre-indications

- Hypersensibilité

- Affections hématologiques
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- IR ou IH sévère

- Grossesse, allaitement, NN

- Exposition aux UV
8-Interactions médicamenteuses

nombreuses : AVK, hypoglycémiants, médicaments hématotoxiques, acidifiants

urinaires
9-Précautions d'emploi

- Ne pas mélanger d'autres médicaments dans la perfusion

- VO : prendre au cours des repas

- IV : pas de reconstitution dans le bicarbonate , doit être extemporanée ; perfusion

entre 1 à 6 heures maxi

- Surveillance hématologique en cas de traitement prolongé

- Surveillance des fonctions rénales et hépatiques chez l'IR et IH

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ANTIFONGIQUES SYTEMIQUES

1-Généralités

Mycoses superficielles et profondes en progression:

- maladies entraînant une baisse des défenses immunitaires

- immunosuppresseurs

- gestes invasifs

Principaux agents responsables : candida, aspergillus, cryptococcus
2-Cinétique

Les médicaments qui ne passent pas la barrière digestive (Fungizone, Mycostatine,

Daktarin) sont utilisés peros pour traiter les candidoses digestives
3-Indications

Fungizone :

IV : mycoses profondes septicémiques ou viscérales

VO : mycoses buccales et digestives

Ancotil : candidoses, cryptococcoses, aspergilloses

Sporanox aspergilloses bronchopulmonaires

Triflucan candidoses, cryptococcoses neuroméningées (traitement d'entretien chez le

SIDA)

Nizoral : mycoses systémiques à germes sensibles

Lamisil : candidoses cutanées
4-Effets secondaires

Fungizone :

- nephro et hématotoxicité

- toxicité locale au point d'injection, avec fièvre, frissons pendant la perfusion =>

surveillance et traitement préventif

Ancotil : troubles hépatiques et hématologiques

Triflucan : troubles digestifs

Nizoral : hépatotoxicité
Nombreuses interactions médicamenteuses (AVK, Prépulsid, alcool, contraceptifs oraux ... )
5-Contre-indications- précautions d'emploi- surveillance (Traitement mini 3 mois)

Fungizone :

CI : hypersensibilité, grossesse, IR

IV : surveillance stricte, avec association de paracétamol, d'antihistaminique inj et hydrocortisone

Forme lyposomale (petites capsules) atteint lesite de l'infection sans effets secondaires

Abelcet et Ambisome

VO : utilisée en bain de bouche

Ancotil :

CI : grossesse sauf indication vitale

Association à un autre antifongique nécessaire pour éviter l'apparition de résistance
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Surveillance biologique et hématologique

Adapter la posologie en cas d'IR

Nizoral :

CI : grossesse, allaitement

Dosage des transaminases avant le traitement puis tous les 15 jours

Sporanox gélules

CI : allergie, grossesse, allaitement

Surveillance des transaminases en cas de traitement de plus de 1 mois

Adapter la posologie en cas d'IR et d'IH

Triflucan

CI : allergie, grossesse, allaitement

Adapter la posologie en cas d'IR

Lamisil

CI : allergie, IH et IR sévère

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ANTIVIRAUX
1 -Indications

> Formes injectables

Infections sévères

Zovirax :

- immunocompétent (IC): primoinfection génitale herpétique sévère

- immunodéprimé (ID) : infection à HSV et VZV

- méningoencéphalite herpétique

Cymévan, Foscavir : infections à CMV (rétinite et atteintes digestives chez le patient SIDA)

Vistide : rétinite à CMV chez le SIDA
> Formes orales

Zovirax : prévention et traitement de l'herpès génital, prévention des complications

oculaires du zona ophtalmique

Cymévan : traitement d'entretien de la rétinite à CMV après au mois 3 semaines d'IV

Zelitrex : prévention des douleurs associées au zona et des complications oculaires du

zona ophtalmique, traitement et prévention des infections génitales

Oravir : prévention des douleurs du zona

Rébétol : traitement de l'hépatite C en association avec l'interféron inj

Relenza : traitement de la grippe (inhalation)
2-Effets indésirables- Contre-indications -Précautions d'emploi

Zovirax- Oravir :

EI : troubles neurologiques, digestifs, biologiques, cristallurie

CI : hypersensibilité, grossesse, allaitement

PE : surveiller la fonction rénale, hydratation importante

Foscavir :

EI : néphrotoxocité dans 30% des cas, troubles digestifs, ulcérations

CI : hypersensibilité, association à la Pentamidine inj

PE : diminuer la posologie si IR, surveiller les fonctions biologiques, faire une

hygiène rigoureuse du gland et du sillon balano-prépucial après chaque miction

Cymévan :

EI : toxicité hématologique, troubles neuropsychiques et digestifs

CI : allergie

PE : administration en IV stricte, surveiller la NFS tous les jours puis 1 fois /semaine

Vistide :

EI : nephro, oculo et hématotoxicité

CI : IR, grossesse, allaitement

PE : surveillance biologique et ophtalmologique régulière

Rébétol :

CI : allergie, grossesse, allaitement, absence de contraception efficace, IH et IR

PE : surveillance biologique, test réguliers de grossesse

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ANTI-RETROVIRAUX
1- Généralités

Rétrovirus (VIH) qui s'attaque au système iinmunitaire (lymphocytes CD4);

apparition d'infections opportunistes/ pneumocystose, toxoplasmose, rétinite à CMV,

mycobactéries, sarcome de Kaposi. L'objectif des anti-rétroviraux est de retarder

l'apparition des ces infections, c'est à dire le stade SIDA
2- Groupes de produits
*Inhibiteurs de la transcriptase inverse

-nucléosidiques

-non nucléosidiques

ils bloquent le site réactif de cette enzyme

*inhibiteurs des protéases

ils agissent au niveau des enzymes responsables de l'assemblage des protéines virales

*Inhibiteur de fusion

empêche le rétrovirus de rentrer dans la cellule CD4

utilisé quand échappement aux autres anti-rétroviraux - toujours en association
Synergie d'action entre ces 4 classes car sites d'action différents

3- Indications

- Traitement de l'infection par le VIH par une tri ou quadrithérapie :

1 antiprotéase + 2 analogues nucléosidiques ou 1 antiprotéase + 1 analogue

nucléosidique + 1 analogue non nucléosidique

Les protocoles évoluent rapidement vers une utilisation de plus en plus précoce des

anti-rétroviraux chez les sujets séropositifs asymptomatiques

- Prévention de la transmission foeto-maternelle du VIH ( Retrovir+Epivir) des

femmes enceintes séropositives

- En cas d'accident d'exposition au sang (AES), les services des urgences disposent

de kits contenant des médicaments à absorber dans les 4 heures suivant

l'exposition afin de limiter les risques de transmission. Un suivi sérologique est

ensuite nécessaire pendant les 6 mois suivant l'exposition
4- Effets indésirables- modalités de prise (cf tableau)
Nombreux et divers. L'importance des ces effets peut entraîner l'arrêt du traitement

mais aussi des problèmes d'observance.

Nombreuses interactions médicamenteuses y compris avec l'alimentation

La surveillance est en rapport avec la recherche des effets indésirables et le suivi de

l'efficacité (taux de CD4, charge virale, recherche des résistances)

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La commercialisation de spécialités contenant 2 ou 3 principes actifs en associations

fixes limitant la quantité de comprimés à absorber par prise, ainsi que les formes galéniques modifiées, améliorent l'observance.

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