Autoriser l'accès à sa propriété au technicien du Service Public d'Assainissement Non Collectif, ne recouvrir l'installation qu'après le passage du technicien
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| LES PIECES A FOURNIR Attention, tout dossier incomplet sera retourné Pièces obligatoires : □ le présent formulaire (4 pages) dûment complété, □ un plan de situation au 1/5000 permettant de situer l'habitation et l'installation sur la parcelle, □ un plan de masse au 1/200 ou 1/500 (pour une réhabilitation, joindre 2 plans de masse : un pour l'ancien et un pour le nouveau système prévu), □ une autorisation de rejet pour les filières drainées. ♦ Sur le plan de masse, schématisé le plus clairement possible : - la position de l'habitation, des éventuels bâtiments annexes, des axes de circulation et les limites de propriétés - la position des différents ouvrages d'assainissement projetés et des canalisations avec les dimensions et les cotes - la nature et le positionnement de l'exutoire avec les principales cotes (cote sortie des eaux usées de l'habitation, cotes terrain, cote fil d'eau de l'exutoire sollicité) - l'emplacement des puits, sources, fossés, mares et cours d'eau dans un rayon de 50 m et des arbres dans un rayon de 5 m - le sens de la pente (flèche) - le devenir des eaux pluviales Certaines pièces non obligatoires peuvent compléter le dossier : - une étude de sol permettant de caractériser l'aptitude des sols à l'épuration et/ou l'infiltration des eaux usées domestiques [sondage à la tarière, test de perméabilité, trou au tractopelle]. - une étude de définition de la filière d'assainissement non collectif réalisée par un bureau d'études ou une entreprise spécialisée. Le propriétaire s'engage à : - ne réaliser l'installation qu'après réception de l'avis favorable du SPANC, - informer le Service Public d'Assainissement Non Collectif 8 jours avant la date prévue de réalisation des ouvrages, - réaliser l'installation conformément au projet décrit dans le présent formulaire, - autoriser l'accès à sa propriété au technicien du Service Public d'Assainissement Non Collectif, - ne recouvrir l'installation qu'après le passage du technicien. Date et signature du propriétaire : A ............................................................., le ....................................... PROPOSITION D'AVIS DU TECHNICIEN □ Avis favorable □ Avis favorable avec réserve □ Avis défavorable Commentaires .............................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Date : Nom et signature du technicien   Service Public d'Assainissement Non Collectif Communauté de Communes de l'Estuaire 38 avenue de la République 33 820 BRAUD ET SAINT LOUIS : 05 57 94 05 88 : 05 57 42 64 40 spanc@cc-estuaire.fr Cadre réservé au service Date de dépôt : Référence dossier : Réf. Contrôle A : FORMULAIRE DE DEMANDE D'INSTALLATION D'UN DISPOSITIF D'ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF Les prestations suivantes vous seront facturées suite à l’instruction de ce dossier : - instruction du dossier de demande d’assainissement et suivi des travaux : 150 € TTC Le contrôle constitue une simple validation de la conception des dispositifs d'assainissement non collectif, laquelle reste de la responsabilité du propriétaire de l'immeuble. Il ne se substitue donc pas à une prestation de prescriptions techniques. LE PROPRIETAIRENom : ....................................................................... Prénom : .................................................……………………………….. Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………… … Code postal :…………… Commune : ..............................………………………. Téléphone : ………………………………… LA CONSTRUCTION Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal :…….. .……………… Commune : ......................................................................……………………….. Référence cadastrale de la parcelle Section : ...................... N° : ..............…………………………………. LA NATURE DU PROJET □ Construction neuve □ Réhabilitation ou création (habitation existante) □ Changement de destination (hangar,…) LA REALISATION DU PROJET D’ASSAINISSEMENT Nom ou raison sociale du concepteur : ....................................................................................................................…….… Adresse : ..................................................................................................................................................................………… Commune : ........................................................................ Téléphone : .............................................…………… Nom ou raison sociale de l'installateur prévu :………………………………………………………………………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Commune : ........................................................................ Téléphone : .............................................…………… LES CARACTERISTIQUES DE L'HABITATION□ Habitation principale □ Habitation secondaire □ Autre usage, précisez : ..................................................... Nombre de chambres : ............. Nombre de pièces principales : ............. Nombre d'habitants permanents : ............. Eau potable : □ réseau public □ puits ou captage privé LES CARACTERISTIQUES DU TERRAIN ET SON ENVIRONNEMENTLe terrainSuperficie de la parcelle : ..........….…. m2 Superficie du bâti : ............…… m2 Superficie disponible pour l'assainissement : ............... m2 Pente du terrain prévu pour l'assainissement : □ faible < 5% □ entre 5 et 10% □ forte >10% Présence d'un captage d'eau (puits / forage) à proximité ? □ oui □ non □ ne sait pas Si oui, est-il destiné à la consommation humaine ? □ oui □ non □ ne sait pas La destination des eaux pluviales□ réseau de surface (fossé, caniveau, ...) □ infiltration sur la parcelle □ rétention (cuve, mare, ...) □ autre, précisez…………………………………………………………………………………………………………... RAPPEL : le rejet des eaux pluviales vers la filière d'assainissement (fosse ou traitement) est interdit. La nature du solUne étude de sol a-t-elle été réalisée ? □ oui □ non Si oui, joindre une copie du rapport au présent dossier et utiliser les résultats pour remplir ce formulaire. Données du schéma directeur : Classe du terrain : Préconisation : Sondage tarière SPANC (non opposable) Date : Résultat : Proximité d'un cours d'eau : □ oui □ non Distance : ............... m LA FILIERE D'ASSAINISSEMENT - PRE TRAITEMENTLe dispositif de prétraitement des eaux uséesLes eaux ménagères et les eaux vannes (WC) sont-elles prétraitées ensemble ? □ oui □ non □ Fosse septique toutes eaux volume : ..........… m3 □ Préfiltre intégré dans la fosse □ oui □ non □ Bac dégraisseur volume : .............. L La fosse est-elle située à plus de 10 m de l'habitation ? □ oui □ non Pour les fosses, une ventilation est-elle prévue (entrée et sortie d'air)? □ oui □ non □ Fosse septique eaux vannes seules (cas des réhabilitation seulement) volume : ............... L □ Epurateur biologique à boues activées volume : ............. L □ Epurateur biologique à cultures fixées volume : ............. L □ Autre dispositif, précisez ............................................................................................................................. LA FILIERE D'ASSAINISSEMENT - TRAITEMENT Le dispositif de traitement des eaux uséesDistance minimale (nouveau DTU 64.1) du dispositif de traitement par rapport : A l'habitation : 5 m Aux limites de parcelle : 3 m Aux arbres : 3 m □ Tranchées d'épandage à faible profondeur Nombre de tranchées : ..........…. Longueur de chaque tranchée : ……….. m Profondeur des tranchées : 0,60 m (maxi 1. m) ou □ Lit d'épandage à faible profondeur Superficie : .............. m2 Nombre de tuyaux d'épandage : .............. Longueur de chaque tuyau : ...........… m Profondeur de la fouille: 0,60 m (maxi 0,80 m) ou □ Tertre d'infiltration Surface (au sommet) : ........ m2 Longueur : ........ m Largeur : ........ m Hauteur du tertre: 1 m Mode de relèvement des eaux : ....................... Type et capacité des pompes : ............................................... ou □ Filtre à sable vertical non drainé Surface : ........ m2 Longueur : ........ m Largeur : ........ m Profondeur de la fouille : 1,10 m (maxi 1,60 m) Nombre de tuyaux d'épandage : 5 ou □ Filtre à sable vertical drainé Surface : ............ m2 Longueur : ........... m Largeur : ......... m Profondeur de la fouille :1,20. m Nombre du tuyaux d'épandage : 5 . Nombre du tuyaux de récupération : 4 Rejet : □ fossé □ cours d'eau permanent □ cours d'eau temporaire □ puits d'infiltration □ autre : ........................... ou □ Lit filtrant drainé à flux vertical à massif de zéolithe ( filière compacte) Surface : 5 m2 Surface réelle : ……….. Rejet : □ fossé □ cours d'eau permanent □ cours d'eau temporaire □ puits d'infiltration □ autre : ........................... AUTRES DISPOSITIFS D’EPURATION Fabricant : ........ Gamme : Capacité : Agrément : □ oui □ non Rejet : □ fossé □ cours d'eau permanent □ cours d'eau temporaire □ puits d'infiltration □ autre : ...........................  L'évacuation des effluents □ Rejet en milieu superficiel (fossé, cours d'eau, ...) : si vous n'en n'êtes pas propriétaire, avez-vous une autorisation de déversement écrite du propriétaire du lieu de rejet prévu ? □ oui □ non (si oui, la joindre à la demande) □ Rejet par puits d'infiltration : avez-vous une dérogation communale ? □ oui □ non (si oui, la joindre à la demande) |
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