Reflux gastro-œsophagien chez le nourisson, chez l’ENFANT ET chez l’adulte. Hernie hiatale
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RGO(280) REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN CHEZ LE NOURISSON, CHEZ L’ENFANT ET CHEZ L’ADULTE. HERNIE HIATALE Texte publié dans la revue du Praticien 2003 ;53 :555-64 Guillaume Cadiot (1), Christophe Faure (2)
RGO DE L’ADULTE Points forts à comprendre
I - DÉFINITIONS A - HERNIE HIATALE (Fig. 1) La hernie hiatale (HH) est la protusion d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du diaphragme. La HH par glissement (protrusion du cardia dans le thorax) favorise le RGO, mais n’est ni indispensable ni systématiquement compliquée d’un RGO. La HH par roulement, très rare, n’est pas associée au RGO : le cardia reste dans la cavité abdominale. B - REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN (RGO) Le RGO est défini par le passage intermittent du contenu gastrique dans l’œsophage. Un RGO physiologique, asymptomatique, est observé, essentiellement en phase postprandiale. Le RGO est pathologique quand il est responsable de symptômes, de lésions œsophagiennes (œsophagite par reflux), de complications œsophagiennes ou extra-œsophagiennes, ou quand il est quantitativement trop important en pH-métrie. II - PHYSIOPATHOLOGIE Le gradient de pression entre l’abdomen (pression positive) et le thorax (pression négative) favorise le passage spontané du contenu gastrique dans l’œsophage. Le RGO est lié à une défaillance des systèmes anti-reflux qui sont anatomiques (ligaments phréno-œsophagiens et gastro-phréniques permettant le maintien d’un segment œsophagien dans l’abdomen, et pilier droit du diaphragme) et fonctionnels. Le sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) est une zone sphinctérienne de muscle lisse de l’œsophage dont une partie est en position intra-abdominale (influence de la pression positive abdominale) et l’autre en position intra-thoracique. Le tonus du SIO est permanent. Au moment de la déglutition, il subit un phénomène de relaxation physiologique pour laisser passer le bol alimentaire. Un nombre excessif de relaxations transitoires du SIO (au cours desquelles la plupart des reflux se produisent), inappropriées car survenant en dehors des déglutitions, est le mécanisme principal du RGO. L'hypotonie permanente du SIO est plus rare, elle est souvent associée à un RGO sévère. Le deuxième élément défaillant s'opposant aux effets nocifs des reflux sur la muqueuse malpighienne œsophagienne est la clairance œsophagienne qui combine la motricité de l'œsophage qui normalement chasse vers l'estomac le liquide qui a reflué dans l’œsophage (induction d’un péristaltisme réflexe lors des reflux) et l’effet tampon de la salive qui est riche en bicarbonates et réduit ainsi le pH du liquide qui a reflué. Le RGO peut, très rarement, résulter d'une affection atteignant le muscle lisse de l'œsophage (sclérodermie par exemple). La HH par glissement favorise le RGO mais n’en est pas la cause. En cas de HH, la partie inférieure du SIO n’est plus en position intra-abdominale et les systèmes anti-reflux anatomiques ne sont plus effectifs. La HH favoriserait les anomalies de la clairance œsophagienne. Certains médicaments réduisent le tonus du SIO : ce sont principalement les inhibiteurs calciques, les dérivés nitrés, la théophylline, les benzodiazépines, les anticholinergiques. Ceci n’a toutefois pas de conséquence clinique significative sur le RGO. Une sonde naso-gastrique d'aspiration post-opératoire favorise le RGO ou une complication (sténose peptique). Le liquide reflué est pratiquement toujours acido-peptique (liquide gastrique). Il peut contenir des sels biliaires qui sont agressifs pour la muqueuse malpighienne oesophagienne en milieu acide. L’infection gastrique à Helicobacter pylori n’est pas un facteur physiopathologique du RGO. III – ÉPIDÉMIOLOGIE DU RGO CHEZ L’ADULTE Sept % des adultes de la population générale souffrent tous les jours d’un pyrosis, 20% au moins une fois par semaine et 40% au moins une fois dans l'année. Trente à 50% des malades qui ont une endoscopie pour des symptômes de RGO ont une œsophagite. L’œsophagite n’est pas sévère dans la majorité des cas (cf plus bas). IV - LÉSIONS D'ŒSOPHAGITE (Fig. 2 et 3) ET MUQUEUSE DE BARRETT A - OESOPHAGITE L'œsophagite est la conséquence de la toxicité du liquide de reflux pour la muqueuse œsophagienne malpighienne. Elle est définie par des pertes de substance de l'épithélium (érosions, exceptionnellement ulcère vrai) qui siègent au contact ou au-dessus de la jonction des muqueuses œsophagienne et gastrique (ligne Z) et sont plus ou moins étendues en hauteur dans l’œsophage. La principale classification des œsophagites utilisée (Savary-Miller) est indiquée figure 3. Pour la prise en charge, on distingue les œsophagites modérées (érosions non circonférentielles : grades 1 et 2) (les plus fréquentes > 90%, prise en charge identique au RGO sans œsophagite) des œsophagites sévères (érosions circonférentielles : grade 3) ou compliquées (sténose peptique et ulcère œsophagien : grade 4) (très rares < 10%). Il n’y a pas de symptôme spécifique de l’œsophagite ; ce sont ceux du RGO. Il n’y a aucune corrélation entre l’intensité des symptômes de RGO et celle de l’œsophagite. La dysphagie est toutefois plus fréquente quand le grade de l’œsophagite est élevé. La sténose peptique est une des complications les plus graves du RGO. Elle est révélée par une dysphagie. La sténose révèle souvent le RGO qui n’était pas connu avant. Elle survient généralement sur un terrain particulier : hospitalisation prolongée en réanimation, sujets âgés, en mauvais état général. Il n’y a généralement pas d’évolution spontanée dans le temps des faibles grades d’œsophagite vers des grades plus élevés (pas de risque d’aggravation). B - MUQUEUSE DE BARRETT (ou endobrachoesophage) La muqueuse de Barrett est un mécanisme de réparation des érosions œsophagiennes liées au RGO : la muqueuse œsophagienne malpighienne est remplacée par un épithélium métaplasique glandulaire comportant une métaplasie intestinale spécialisée (avec cellules caliciformes). Elle se présente endoscopiquement sous la forme d’un manchon circonférentiel ou de languettes. La prévalence de la muqueuse de Barrett est élevée chez les sujets ayant une endoscopie pour RGO: environ 1% ont une muqueuse de Barrett > 3 cm (généralement sous forme de manchon) et environ 10% < 3 cm (généralement sous forme de languettes). Le RGO est généralement sévère (œsophagite sévère associée, reflux quantitativement important en pH-métrie) en cas de muqueuse de Barrett en manchon de taille > 3 cm, mais les symptômes de RGO ne sont pas plus sévères qu’en l’absence de muqueuse de Barrett. Il n’y a pas de symptômes spécifiques de la muqueuse de Barrett qui est découverte soit de façon fortuite soit lors de l’exploration endoscopique de symptômes de RGO. Elle prédispose au développement d'un adénocarcinome de l'œsophage dont elle multiplie le risque par un facteur 30 à 40 par rapport à la population générale. L’adénocarcinome est précédé par des lésions de dysplasie de bas grade puis de haut grade qui sont détectées par biopsies. Ce cancer est actuellement rare (environ 1000 nouveaux cas par an en France), mais son incidence a augmenté de façon très importante ces 20 dernières années (X 5 à 10). L’âge moyen de découverte est 60 ans, il touche plus les hommes que les femmes (4 à 8/1). Il n’y a pas de lien évident avec le tabac et l’alcool. Dans 95% des cas d’adénocarcinome sur Barrett, la muqueuse de Barrett n’était pas connue avant. V - EXAMEN CLINIQUE A - SIGNES FONCTIONNELS Le diagnostic de RGO est fait à l’interrogatoire chez la majorité des malades. Les symptômes sont d’intensité variable, depuis leur absence (même en cas d’œsophagite) jusqu’à des symptômes très invalidants (même en l’absence d’œsophagite). L’évolution des symptômes est chronique (à vie ?) avec des phases de rémission ou d’amélioration spontanées et des phases symptomatiques. Certains sujets ont des symptômes quotidiens. Le signe principal, très spécifique du RGO mais peu sensible, est le pyrosis: douleur à type de brûlure qui débute en général dans la région épigastrique et suit un trajet ascendant rétrosternal. Le pyrosis peut être suivi d’une impression de brûlure pharyngée ou même de l'arrivée de liquide acide dans la bouche (régurgitation acide). Il est souvent déclenché par l'anteflexion (signe du lacet de soulier) ou par le décubitus, réveillant le malade la nuit. Bien qu'inconstante, cette influence posturale est très caractéristique du RGO. La douleur peut cependant être moins suggestive lorsqu'elle n'est qu'épigastrique. La brûlure épigastrique immédiatement postprandiale peut être l’unique symptôme de RGO. La sédation immédiate par un antiacide est un signe utile mais non spécifique. Une brûlure rétrosternale peut être déclenchée par la déglutition des boissons alcoolisées, d'aliments acides, plus rarement des liquides chauds, sans blocage rétrosternal (odynophagie). Les régurgitations peuvent se produire sans pyrosis. La dysphagie liée au RGO peut exister même en l’absence d’œsophagite et de sténose peptique. En général, la dysphagie est modérée, rarement signalée spontanément par le malade (sauf sténose). Ces symptômes sont intermittents et attribués à des troubles moteurs œsophagiens. Les manifestations extradigestives du RGO sont fréquentes : toux, enrouement, paresthésies pharyngées inexpliquées, otalgies, douleurs thoraciques pseudo-angineuses, infections broncho-pulmonaires à répétition, asthme. Elles sont soit isolées (de diagnostic difficile), soit associées à des signes typiques de RGO. L’hémorragie est une complication qui révèle souvent les œsophagites sévères. B - EXAMEN PHYSIQUE Il est normal. L'amaigrissement n'est pas un signe habituel d'œsophagite non compliquée de sténose. VI- EXAMENS COMPLEMENTAIRES Les examens complémentaires ont pour buts : d’affirmer le diagnostic de RGO en cas de doute, d’apprécier l’importance de l’œsophagite et d’éliminer une autre affection oesogastroduodénale (ulcère gastrique ou duodénal, cancer œsophagien ou gastrique). Chez la majorité des malades se plaignant de symptômes de RGO, les examens complémentaires sont inutiles. Le test diagnostique par les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (traitement bref à forte dose) n’est actuellement pas recommandé. A - ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE (GASTROSCOPIE) Elle n’est pas indiquée (en première intention) chez un sujet jeune (< 50 ans) ayant des symptômes typiques de RGO sans signe d’alarme, lequel peut donc être traité de façon symptomatique sans exploration. Elle est indiquée : 1- en cas de signes dits d’alarme : dysphagie, amaigrissement, hémorragie ou anémie, et chez les sujets de plus de 50 ans, car le risque de cancer associé ou d’œsophagite sévère augmente avec l’âge ; 2- si les symptômes résistent à un traitement par IPP ; 3- en cas de consommation excessive d’alcool ou de tabac dans le but de dépister un carcinome épidermoïde (sans lien avec le RGO). Des biopsies œsophagiennes sont faites lors de l’endoscopie en cas de doute avec un cancer ou une autre cause d’œsophagite (sténose, ulcère, lésions suspendues) et en cas de suspicion de muqueuse de Barrett. B - PH-METRIE OESOPHAGIENNE Une électrode fine et souple est introduite par une narine jusqu'à 5 cm au dessus du SIO. Elle enregistre en continu le pH. On mesure la fréquence et la durée des chutes de pH au dessous de 4. L'analyse des données est faite à l'aide d'un ordinateur. L’enregistrement est fait en ambulatoire sur une période de 24 h. Les traitements anti-reflux doivent être arrêtés avant l’examen (au moins 5 jours avant pour les IPP). La pH-métrie œsophagienne est indiquée en cas de doute sur le diagnostic de RGO : essentiellement en cas de symptômes atypiques que l’on n’arrive pas à attribuer au RGO, après vérification de l’absence d’œsophagite par une endoscopie. La pH-métrie permet dans ce cas d'évaluer la concordance entre les reflux acides enregistrés et les symptômes extradigestifs (douleur thoracique, toux ...) que le malade signale à l’aide d’un marqueur d’événements. Cet examen est inutile en cas de signes typiques de RGO ou en cas d’œsophagite que l’on peut attribuer à un RGO, sauf dans certaines situations de résistance thérapeutique. Il n’est utile avant un geste chirurgical anti-reflux que s’il existe un doute sur le diagnostic de RGO. C - MANOMETRIE OESOPHAGIENNE La manométrie œsophagienne mesure la pression basale du SIO, apprécie la relaxation du SIO lors de la déglutition et mesure la pression et la propagation des ondes de contraction du corps de l’œsophage. Cet examen ne permet pas de faire le diagnostic de RGO. Des anomalies motrices œsophagiennes sont souvent constatées en cas de RGO compliqué ou non d’œsophagite ; il s’agit d’une baisse de la pression basale du SIO et d’anomalies de la motricité du bas œsophage. En pratique, la constatation de ces anomalies modifie exceptionnellement la conduite thérapeutique et ne justifie donc pas la réalisation systématique de cet examen, même avant un geste chirurgical anti-reflux, sauf en cas de suspicion de mégaoesophage ou de sclérodermie. La manométrie est surtout indiquée dans le bilan des dysphagies et des douleurs thoraciques pseudo-angineuses après élimination d’un RGO (gastroscopie et pH-métrie) et d’un obstacle œsophagien. D – TRANSIT OESO-GASTRODUODENAL (TOGD) Il permet de voir le reflux de la baryte mais certaines manoeuvres (Tredelenbourg) provoquent un reflux chez les sujets normaux. Il ne permet pas de mesurer le reflux. Le TOGD n’est utile ni au diagnostic positif, ni au diagnostic étiologique de RGO. Il est parfois fait avant un geste chirurgical anti-reflux, mais cette indication est discutée. Sa meilleure indication est la sténose œsophagienne. VII - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL A - SYMPTÔMES L’odynophagie est due à des ulcérations oesophagiennes; c’est plus souvent une manifestation d’une oesophagite virale ou médicamenteuse que d’une oesophagite par reflux. Les régurgitations sont à distinguer (parfois difficilement) du mérycisme (très rare) et des vomissements. Le diagnostic de RGO peut être plus difficile lorsque les symptômes sont respiratoires (toux, asthme, infections à répétition ...) ou ORL (raucité de la voix, pharyngite postérieure chronique ...) ou lorsqu'il existe des douleurs thoraciques constrictives pseudo-angineuses. En cas de suspicion de maladies cardiaques, celles-ci doivent être formellement éliminées en premier. B - ŒSOPHAGITE, ULCÈRE DE L’ŒSOPHAGE OU STÉNOSE Les rares autres causes d’œsophagite (mycosique, virale, médicamenteuse, caustique) sont diagnostiquées sur le contexte, l’aspect endoscopique et les biopsies faites en cas de doute. Les 2 principales autres causes de sténose sont le cancer et la sténose radique dont les diagnostic sont diagnostiquées sur le contexte, l’aspect endoscopique et les biopsies faites en cas de doute. VIII - TRAITEMENT Les buts du traitement sont: 1- soulager les symptômes, 2- cicatriser les lésions oesophagiennes, mais uniquement en cas d’oesophagite sévère ou compliquée, 3- prévenir les récidives dans les formes symptomatiques à rechutes fréquentes ou en cas d’oesophagite sévère ou compliquée. A - METHODES Il comprend des mesures hygiéno-diététiques et posturales, des traitements médicamenteux et le traitement chirurgical. Les traitements endoscopiques du RGO sont en cours d’expérimentation. Seul le traitement chirurgical peut modifier l’histoire naturelle du RGO. Les traitements médicaux n’ont qu’un effet suspensif sur le RGO pendant la durée du traitement. 1 - Mesures hygiéno-diététiques La seule méthode ayant prouvé son efficacité, bien que celle-ci soit modeste, est la surélévation de la tête du lit par des cales de 20 cm. En pratique, cette mesure n’est proposée qu’en cas de persistance des régurgitations nocturnes malgré le traitement médicamenteux. Selon les individus, il est parfois conseillé d’éviter les efforts abdominaux, thorax penché en avant (jardinage par exemple), et le coucher immédiatement après les repas. La réduction de la consommation de tabac et de boissons alcoolisées, la perte de poids, le régime pauvre en graisse relèvent plus des recommandations générales destinées à améliorer l’état de santé que des mesures visant à réduire le RGO. Les médicaments accusés de favoriser le reflux (théophylline, inhibiteurs calciques ...) peuvent être administrés chez les malades atteints de RGO si leur indication est justifiée. 2 - Médicaments a - Les antiacides (Phosphalugel®, Xolaam®) Ils neutralisent ou tamponnent l'acide gastrique. Ils soulagent rapidement, mais transitoirement les symptômes. Ils n’ont pas d’effet sur les lésions d’oesophagite. Ils sont adaptés à une utilisation à la demande au moment des douleurs. Ils peuvent provoquer des troubles du transit. La prise d’antiacides doit se faire à distance d’autres médicaments dont ils peuvent diminuer l’absorption intestinale. b - Les surnageants gastriques (alginates) L'alginate contenu dans le Gaviscon® et dans le Topaal® surnage dans le contenu gastrique. Ils ont la même efficacité et les mêmes indications que les antiacides et sont proposés à la demande au moment des douleurs. c - Les prokinétiques Ils ne sont plus utilisés dans le RGO de l’adulte, soit par absence de preuve d’efficacité (métoclopramide et dompéridone), soit en raison d’un rapport bénéfice-risque trop faible (risques de troubles du rythme avec le cisapride - Prepulsid®). d - Les antisécrétoires Les antisécrétoires réduisent la sécrétion gastrique acide (augmentation du pH gastrique, diminution du volume de la sécrétion gastrique) et, de ce fait, le volume et la toxicité du liquide de reflux. Ils sont représentés par les antagonistes des récepteurs H2 à l'histamine (anti-H2) : cimétidine (Tagamet®), ranitidine (Azantac®, Raniplex®), famotidine (Pepdine®), nizatidine (Nizaxid®) et par les IPP: oméprazole (Mopral®, Zoltum®), lansoprazole (Ogast®, Lanzor®), pantoprazole (Eupantol®, Inipomp®), rabéprazole (Pariet®) et ésoméprazole (Inexium®). Les IPP sont plus efficaces que les anti-H2 : inhibition plus importante et plus prolongée de la sécrétion gastrique acide, sans perte d’efficacité dans le temps. Il n’y a pas de différence cliniquement significative entre les différents IPP. Ils sont prescrits en une prise unique quotidienne et les anti-H2 en 2 prises, sauf pour les anti-H2 faiblement dosés (souvent sous une forme effervescente) qui sont pris au moment des symptômes, comme les alginates/antiacides. Les anti-H2 à pleine dose et les IPP ont une efficacité sur les symptômes et la cicatrisation de l’œsophagite. En cas d’œsophagite sévère, seuls les IPP sont efficaces. Il y a très peu d’échecs vrais des IPP à condition que la dose soit adaptée à la réponse thérapeutique. En traitement d’entretien (prévention des récidives), seuls les IPP sont réellement efficaces. 3 - Traitement chirurgical L’intervention consiste en la création d'une valve formée par la paroi de la grosse tubérosité pour manchonner l'œsophage abdominal (soit de type Nissen soit de type hémi-fundoplicature), et à l'abaissement et la fixation du cardia dans l'abdomen pour que l'œsophage subisse la pression positive abdominale. Les interventions par cœlioscopie ont réduit les inconvénients pariétaux et la durée d’hospitalisation. Les résultats immédiats sont satisfaisants dans 80 à 90% des cas. La mortalité est très faible (0,1% à 0,8%). La chirurgie se complique très fréquemment d’une dysphagie postopératoire qui régresse en quelques semaines, mais peut persister chez 1 à 8% des malades. Des troubles dyspeptiques, parfois invalidants, peuvent survenir; leur fréquence n’est pas bien connue. Les malades doivent être informés des risques. Les meilleurs résultats sont obtenus : 1- chez les sujets jeunes dont le RGO nécessite un traitement permanent par IPP et qui sont soulagés par ce traitement, car on est certain que les symptômes sont liés au RGO, et 2- en cas de persistance de régurgitations malgré les IPP. B - STRATEGIES THÉRAPEUTIQUES (selon la conférence de consensus sur le RGO de l’adulte) 1 - Stratégie initiale (figure 5) a - Symptômes typiques espacés En l’absence de symptômes d’alarme, les symptômes typiques et espacés sont traités à la demande (au moment des symptômes) par antiacides, alginates ou anti-H2 faiblement dosés (ex: cimétidine 200 mg effervescent, ranitidine 75 mg effervescent). Cette prescription doit s’accompagner d’une information sur les mesures hygiéno-diététiques et posturales. b - Symptômes typiques rapprochés (une fois par semaine ou plus) Les symptômes typiques rapprochés chez les sujets de moins de 50 ans, sans symptôme d’alarme, sont traités pendant 4 semaines par un IPP à demi-dose (ex: oméprazole 10 mg, lansoprazole 15 mg, pantoprazole 20 mg, rabéprazole 10 mg, ésoméprazole 20 mg) ou un anti-H2 à dose standard (ex: ranitidine 150 mg 2 fois par jour, famotidine 20 mg 2 fois par jour). En cas de succès, le traitement doit être arrêté au bout de 4 semaines. En cas d’inefficacité ou de récidive précoce, une endoscopie doit être faite. c - Symptômes d’alarme et sujet âgé Une endoscopie est faite si le sujet est âgé de plus de 50 ans ou en cas de symptômes d’alarme. En l’absence d’œsophagite ou en cas d’œsophagite non sévère, un traitement de 4 semaines par un IPP (demi-dose ou pleine dose) doit être envisagé. Si l’endoscopie était justifiée par un échec thérapeutique, un IPP à pleine dose doit être utilisé. On ne doit pas faire de contrôle endoscopique en cas d’œsophagite modérée. En cas d’œsophagite sévère ou de complications, il est proposé un traitement par IPP à pleine dose pendant 8 semaines suivi d’un contrôle endoscopique. En l’absence de cicatrisation ou de rémission endoscopique, une majoration des doses doit être envisagée. d - Manifestations extradigestives En cas de manifestations extradigestives, il est recommandé d’utiliser un traitement par IPP à pleine dose ou à double dose pendant 4 à 8 semaines, sous réserve que le diagnostic de RGO soit établi et que la responsabilité du reflux sur les symptômes soit prouvée ou fortement suspectée. 2 - Stratégie à long terme en dehors des complications (figure 6) a - Disparition des symptômes Le traitement initial doit être arrêté lorsqu’il permet la disparition des symptômes, sauf en cas d’œsophagite sévère ou compliquée. b - Récidives espacées Dans les cas, fréquents, de récidives très espacées des symptômes (sans œsophagite ou avec une œsophagite non sévère), le patient doit être traité de façon intermittente selon les modalités identiques à celles ayant permis la rémission initiale. Certains IPP ont une AMM pour leur utilisation à la demande. c - Récidives fréquentes En revanche, des rechutes fréquentes ou précoces à l’arrêt du traitement, retentissant sur la qualité de vie, imposent un traitement d’entretien par IPP à la dose permettant le contrôle des symptômes. C’est dans ces cas de dépendance au traitement médical que la chirurgie peut être envisagée. De même, les œsophagites sévères (ou compliquées) doivent être traitées en continu par IPP à la dose permettant le contrôle des symptômes et de la cicatrisation des lésions. La chirurgie est une alternative thérapeutique. 3 - Complications a - Sténose peptique Elle est traitée en continu par IPP, le plus souvent à forte dose, et par dilatation endoscopique en cas de dysphagie. La chirurgie se discute en cas d’échec (rare). b - Muqueuse de Barrett Les symptômes de RGO ou l’œsophagite associés sont traités par IPP. Les antisécrétoires et la chirurgie anti-reflux ne permettent pas de faire régresser complètement la métaplasie intestinale ni de prévenir l’apparition d’une dysplasie ou d’un cancer. Le traitement du RGO ne dispense pas de la surveillance endoscopique avec biopsies multiples tous les 3 ans pour dépister une dysplasie ou un cancer débutant. Toutefois, cette surveillance n’est proposée qu’à condition qu’un traitement puisse être proposé en cas de découverte d’une dysplasie sévère ou d’un cancer (sujets jeunes en bon état général). La surveillance est plus rapprochée en cas de dysplasie de bas grade ou de haut grade. Points forts à retenir
RGO DU NOURISSON ET DE L’ENFANT Points forts à comprendre
I- EPIDEMIOLOGIE Le RGO touche 40 % des nourrissons à l’âge de 3-4 mois, puis sa fréquence baisse pour atteindre 5% à l’âge de 10-12 mois. Chez les enfants plus âgés, l’incidence des symptômes liés au RGO (6-8%) est proche de celle de l’adulte. II- PHYSIOPATHOLOGIE (particularités en pédiatrie) Chez l’enfant et le nourisson, le RGO peut être lié à un dysfonctionnement primitif des systèmes anti-reflux (immaturité) ou être secondaire à une cause anatomique (malrotation), allergique (allergie aux protéines du lait de vache), neurologique (tumeur cérébrale), infectieuse ou métabolique. Comme chez l’adulte, les études manométriques chez l’enfant ont mis en évidence des troubles fonctionnels du SIO (relaxations transitoires inappropriées, relaxations prolongées, hypotonie) et de la motricité du corps de l’œsophage dont l’origine (primitive, secondaire, immaturité) n’a pas été clairement établie. L’hypotonie est en fait rare (10 à 15% des RGO du nourrisson) et est surtout rencontrée en cas d’œsophagite. Un retard de la vidange gastrique isolé ou associé aux anomalies précédentes a été noté dans 30% des cas. III- HISTOIRE NATURELLE Entre la naissance et l’âge de la marche (12 à 18 mois), on assiste à une maturation des systèmes anti-reflux parallèlement au développement psychomoteur de l’enfant, qui permet, avec l’acquisition de la station debout, une diminution du facteur gravitationnel. La maturation des systèmes anti-reflux est anatomique (croissance de l’œsophage) et fonctionnelle (essentiellement diminution des relaxations inappropriées et, à un moindre degré, augmentation de la pression du SIO). La diversification alimentaire, autorisant une alimentation plus solide au cours de la première année, joue également un rôle dans la maturation. Chez la majorité des enfants symptomatiques dans leur première année, les manifestations liées au RGO diminuent ou disparaissent, qu’il y ait eu ou non des complications, et on peut parler de guérison chez la majorité, bien que les symptômes de RGO soient plus fréquents chez les enfants qui présentaient des régurgitations fréquentes dans les 2 premières années de vie. La maladie peut également débuter dans la deuxième enfance voire à l’adolescence. Il s’agit d’une maladie de type adulte à révélation précoce. Le RGO peut être révélé par une complication (tableau 1). IV- SIGNES CLINIQUES A- CHEZ LE NOURISSON JUSQU'À 1 AN
Les rejets (quasi constants : > 90%) sont post-prandiaux, sans effort ni nausées, et favorisés par la manipulation du nourrisson. Ils sont alimentaires, jamais bilieux. C’est leur excès qui est pathologique. Il faut savoir les différencier du reflux physiologique. La description et la définition du RGO physiologique ne repose sur aucune norme publiée et relève du bon sens clinique. La survenue de petits rejets au rot suivant les repas n’est pas pathologique. L’hémorragie digestive haute doit être recherchée systématiquement. Elle témoigne d’une œsophagite. Elle peut être patente et spectaculaire ou latente, révélée par l’interrogatoire sur la notion de rejets brunâtres, ou être à l’origine d’une anémie. Les douleurs à la prise des biberons doivent faire suspecter une œsophagite. Le retard pondéral lié au RGO peut être secondaire à l’importance des rejets et à l’anorexie liée à la douleur.
Les liens entre d’une part RGO et d’autre part irritabilité, troubles du comportement et troubles du sommeil ne sont pas établis avec certitude. Le rôle du RGO dans la survenue de malaises graves (apnées, bradycardies) est bien établi : malaise après les repas (parfois à distance, jusqu’à 2 heures), en pleine journée, lors de la manipulation de l’enfant (change), avec parfois cyanose ou à l’inverse pâleur intense. La physiopathologie est variable : tantôt il s’agit de fausses-routes avec inondation pharyngo-trachéale, tantôt il s’agit d’une bradycardie ou une apnée réflexe sans toutefois qu’une corrélation temporelle ait pu être démontrée entre la survenue du reflux et ces manifestations. La responsabilité du RGO dans le syndrome de mort subite inexpliquée du nourrisson est minime voire nulle, sauf comme co-facteur dans un contexte favorisant (literie inadéquate, température ambiante trop élevée, tabagisme passif, positionnement ventral….), sur un terrain à risque (immaturité du système nerveux autonome, infection virale….). Après élimination des autres hypothèses (anxiété parentale, erreurs de régime, environnement bruyant...) et analyse précise de la situation, une anorexie, des troubles du sommeil et des pleurs incessants peuvent faire suspecter des douleurs liées au RGO acide.
Elles sont plus rares que chez l’enfant plus âgé : asthme du nourrisson, bronchites à répétition pouvant révéler un RGO, de même, certaines formes de laryngite ou otites récidivantes. B- CHEZ L’ENFANT
Il peut exister des rejets et régurgitations faciles, nocturnes ou au cours des efforts physiques. Le pyrosis est bien décrit par les enfants après 6 à 7 ans. Il peut s’agir également d’une douleur abdominale chronique, non spécifique, sans sémiologie claire orientant vers une pathologie de l’œsophage. Les symptômes de reflux sont rarement associés entre eux. L’hémorragie digestive haute est rare à cet âge. La sténose peptique est rare mais peut être révélatrice du RGO : dysphagie d’apparition progressive avec parfois épisodes de blocages alimentaires révélateurs. La dysphagie peut être le symptôme principal du RGO chez l’enfant, même en l’absence de sténose, Chez les enfants avec encéphalopathie, le RGO est fréquent et souvent diagnostiqué tardivement en raison du terrain. La sténose peptique associée à une anémie parfois profonde est un mode de révélation tardif. La muqueuse de Barrett (ou endobrachyoesophage) est exceptionnelle en pédiatrie. Il existe des situations à risque : séquelles d’atrésie de l’œsophage, mucoviscidose, encéphalopathie, antécédent de chimiothérapie agressive.
Elles sont fréquentes, notamment après l’âge de 2 ou 3 ans. La responsabilité du RGO ne sera retenue qu’après élimination des autres causes possibles de pathologie ORL ou respiratoire chronique (mucoviscidose, allergie, déficit immunitaire, corps étranger bronchique méconnu…). Il peut s’agir d’otites ou de laryngites à répétition, d’une toux chronique ou de broncho-pneumopathies récidivantes. Le caractère nocturne non saisonnier de la toux, le siège lobaire moyen sont des arguments pour la responsabilité du RGO. L’interrogatoire peut retrouver des symptômes orientant vers le RGO. Le RGO est fréquemment associé aux maladies respiratoires chroniques (asthme, mucoviscidose), et peut expliquer les difficultés à équilibrer le traitement de la maladie respiratoire. Il est difficile de savoir si le RGO est la cause ou la conséquence de la maladie respiratoire. En effet, la distension thoracique modifie les rapports anatomiques et le régime de pressions avec majoration du gradient gastro-œsophagien, facteurs d’aggravation ou provocant du RGO.
Il est exceptionnel. Il s’agit de mouvements anormaux du cou secondaires au RGO. Ces mouvements sont d’origine antalgique. La constatation d’une œsophagite peptique n’est pas constante. Le traitement anti-reflux fait disparaître les symptômes. V- EXPLORATIONS La stratégie diagnostique et l’indication des différents examens complémentaires dans le RGO de l’enfant ont été définies dans le cadre des références médicales opposables en 1995. A- LES EXAMENS ET LEURS INDICATIONS
La pH-métrie œsophagienne est l’examen de référence pour le diagnostic positif du RGO acide. Comme chez l’adulte, elle n’est indiquée que si le diagnostic de RGO est incertain.
Le matériel pédiatrique disponible autorise un examen à tout âge, y compris chez le nouveau-né de petit poids. L’endoscopie est indiquée :
En cas d’œsophagite de grade 2 ou plus, un contrôle endoscopique au décours du traitement doit vérifier la guérison.
Il n’a aucune utilité pour le diagnostic positif de RGO. En cas de rejets majeurs résistants au traitement, il permet l’analyse de l’anatomie du tractus digestif haut, notamment à la recherche d’une cause anatomique (sténose du pylore, malrotation…). B- STRATEGIE DES EXPLORATIONS Il n’est pas indiqué de pratiquer des explorations complémentaires chez le nourrisson avec un RGO non compliqué. L’inefficacité de la prise en charge thérapeutique initiale d’un nourrisson qui régurgite doit faire remettre en question le diagnostic de RGO et doit faire rechercher une autre cause de vomissements (tableau 2). Les causes anatomiques (malrotation) ne doivent notamment pas être méconnues. VI- TRAITEMENT A- CHEZ LE NOURRISSON Les recommandations actuelles préconisent une approche thérapeutique en 6 stades :
1- Réassurance des parents Elle est capitale, permet de corriger le sentiment d’inquiétude des parents et d’éviter le recours à une consommation médicale non justifiée. Elle doit apporter aux parents des explications sur le caractère physiologique et non pathologique de la majorité des situations rencontrées chez le nourrisson. |
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