Autorisations d’absence annexe III

AUTORISATIONS D’ABSENCE Annexe III (Hors absences à titre syndical pour lesquelles il convient de remplir l’annexe IV) Circulaire n° 2002-168 du 2 août 2002 1er degré Enseignant NOM : ………………………………………….. Prénom : …………………………………………. Si en charge d’une classe, préciser la classe : …………..…..…………………………….………….. Ecole d’affectation : ………………………………. Nombre de classes : .………………………….... Ville : ……………………………………………… Circonscription : ………………………………. En cas de temps partiel ou de décharge, cocher les jours travaillés en classe : matin L□ M□ Me□ J□ V□ S□ Date de l’absence ………………………………………… a-midi L□ M□ J□ V□ Durée …………………………………………………….. 1. Autorisations d’absence de droit □ Participation aux travaux d’une assemblée publique élective □ Participation à un jury de cours d’assises □ Pour les absences à titre syndical, compléter l’annexe IV □ Autorisations d’absences pour examens médicaux obligatoires liés à la grossesse ou visite annuelle devant le médecin de prévention dans le cadre de la surveillance médicale obligatoire des agents 2. Autorisations d’absence facultatives prévues par la réglementation (sous réserve des nécessités de service) □ Fonctions publiques électives non syndicales □ Convocation à certaines fonctions publiques électives □ Préparation aux concours et examens professionnels □ Convocation à un concours ou à un examen professionnel □ Mariage, PACS de l’intéressé □ Décès, maladie très grave ou hospitalisation du conjoint ou des ascendants et descendants directs □ Garde enfants malades de moins de 16 ans (sans limite d’âge pour enfant handicapé). □ Cohabitation avec une personne atteinte de maladie contagieuse □ Déplacement à l’étranger pour raisons personnelles □ Fêtes religieuses □ Agents de l’Etat (sapeurs-pompiers…) □ 3. Autorisation d’absence pour convenances personnelles (lettre motivée et détaillée et justificatifs obligatoires) Justificatifs joints obligatoirement et contrôlés par l’IEN □ Certificat médical □ Convocation □ Lettre motivée □ En cas de garde d’enfant malade, certificat médical indiquant que le parent doit rester auprès de l’enfant □ En attente de justificatif Déplacement □ Hors du département (en dehors des déplacements habituels domicile/travail) □ Hors du territoire national ! Refus d’autorisation en cas d’absence de pièces justificatives de non transmission de la demande dans un délai d’un mois avant l’absence prévisible ! Le(s) jour(s) d’autorisation d’absence sans traitement est (seront) décomptés de l’AGS. ! La règle du 30ème indivisible s’applique systématiquement en cas d’absence d’une demi-journée Directeur d’école ou chef d’établissement (SEGPA) □ Répartition possible des élèves □ Pas de répartition possible Transmis le ……/……/…… Signature :  IEN Décision □ Accord □ Refus □ Avec traitement □ Sans traitement Avis □ Favorable □ Défavorable  □ Avec traitement □ Sans traitement Motif :………………...……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… Transmis le ……/……/…… Signature : IA-DASEN □ Autorisation accordée □ Avec traitement □ Sans traitement □ Autorisation refusée Motif :…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………...…………… Date : ……/……/…… Signature : DSDEN 34 - 2014

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