Ii différentes classes de médoc et toxicité
télécharger 33.91 Kb.
|
Pôle C - Néphrologie 29/02/2008 Reins et médicaments I)GénéralitésLes reins sont des organes très sensibles à la toxicités des drogues, de part leur rôle de filtre, de l'importance de leur vascularisation et donc de leur exposition aux produit. Les insuffisances rénales (IR) d'origine iatrogènes sont fréquentes mais encore sous estimées (1 seule étude à montré que 18,5% d' IRA ont une origine médicamenteuse). Cette sous estimation relève souvent d'une sous déclaration en pharmacovigilance. Les EL rénaux sont de mécanismes multiples, hémodynamique ou fonctionnel, toxique, immuno-allergique, ....Plusieurs éléments sont à prendre en compte:
II) Différentes classes de médoc et toxicité:Il est pas nécessaire de connaître le Vidal par coeur (qui l'eut cru), car il est plus important de savoir le lien entre une classe médicamenteuse et le type de toxicité possible qu 'elle entraîne sur les reins et la fonction rénale.
Quelques remarques: Les 3 premiers mécanismes toxiques ci dessus peuvent conduire à des situation de NTA ou nécrose tubulaire aiguë. Par exemple, l'hypoperfusion rénale induite par les IEC qui inhibent la synthése de l' Angio II et donc la vasoconstriction, conduit à une souffrance tubulaire qui si elle dure trop longtemps va jusqu'à la NTA. Il importe donc d' arrêter le Ttt en cause et d'assurer un remplissage par ré-hydratation, plus une surveillance de la fonction rénale (urée, créat) afin de dépister une éventuelle NTA si ces données bio ne s'améliorent pas. Ces 3 premiers mécanismes sont souvent mis en cause lors de l'association de médoc d'action synergique (IEC + ARA 2 + ...) Les NTIA immuno- allergique sont des anomalies qui surviennent généralement à la mise en route d'un nouveau Ttt. III) FDR d'atteinte tubulaire:
Chez le patient jeune avec une fonction rénale préalablement normale, aura plus de risque de développer une toxicité de type immuno-allergique qu' une toxicité avec un autre mécanisme (hémodynamique par exemple) L'évaluation du DFG se fait par des méthodes indirectes (mesure de la créat et utilisation de l'équation de Cocroft), car la mesure directe, invasive avec cathétérisme..., ne peut pas être réalisé pour chaque patient. Le Cocroft n'est pourtant pas le reflet exact du DFG (l'équation a été définie à partir d'une cohorte de sujet avec une IRC pour une application sur une population générale, donc y a un biais). Ce qu'il faut garder en tête est que les résultats du cocroft sur lesquels on se base surestime sûrement le DFG, et ce d'autant plus que le patient est obèse ou très maigre. Un nouveau référentiel se développe aujourd'hui, le MDRD. (on a pas aborder la chose) IV) Mode de présentation des néphrotoxicités:
Clinique: Le patient peut présenter un tableau typique d' hypovolémie avec perte de poids, plis cutané, vertiges, tachycardie, hypotension et association de médocs néphrotoxiques (AINS, IEC, ARA 2, diurétiques) Biologie: -Dissociation urée/créat -Natriurèse basse (attention si sous diurétiques, la natriurèse peut être normale ou augmentée mais cela n'élimine pas l' IRF) CAT: - Arrêter la ou les molécules néphrotoxiques
Complication possible: La NTA Au cours de la réhydratation, si le bilan rénal et surtout la créat ne s 'améliore pas le risque est de passer au stade de NTA. Il faut alors stopper le remplissage (risque d'OAP). En cas de développement d 'une surcharge mettre des diurétiques. Si malgré, l'arrêt du remplissage, la mise en place des diurétiques, la créat, l'urée et surtout la kaliémie continuent d'augmenter, il y a indication à la dialyse. (on peut déjà voir, et la prof nous l'a répété quelques fois, qu'à ce stade de dialyse, sur des terrains déjà altérés, la morbi-mortalité est significative. Et tout ça c iatrogène!)
la prof nous a refait une petite explication: Lors de baisse de la perfusion rénale (hypovolémie vraie ou relative(sténose de l'artère rénale, bas débit cardiaque, cirrhose, déshydratation)), des mécanismes d'auto régulation sont mis en jeu par le reins (SRAA..). Ces mécanismes aboutissent à la production notamment de prostaglandine (PGE2) et d'Angio 2. La PGE2 aura pour rôle de vasodilater l'artère aff et l'angio 2 de vasoconstricter l'artère effé, le tout afin de maintenir un DFG constant. Certains médocs et associations de médocs vont bloquer l'un ou les deux mécanismes de contre régulation et conduire à une IRA. Ce sont par exemple les IEC (Bloc de la VC) et les COXIB (AINS) (bloc la VD). En arrêtant ces médocs et en restaurant la volémie on diminuera l'IRA.
C'est un diagnostic d'élimination. Souvent peu ou pas de signes extra-rénaux sont associés à ces IRA. Le diagnostic de certitude se fait dans de nombreux cas avec la réalisation d'une PBR. CAT: -Interrogatoire +++: Médoc pris récemment et connus pour être allergisants, atcdts d'allergie -Recherche de signes cliniques évocateurs d'allergie (rash cutané, prurit, fievre oedème de Quincke, vertiges) -Signes biologiques: Augmentation des IgE, eosinophylurie (inconstant)cytolyse hépatique.. Ttt: - si présence de signes extra rénaux d'allergie: arrêt de la molécule + réhydratation, surveillance jusqu'à récupération d'une fonction rénale normale+ corticoïdes...... + Ttt symptomatique des manifestations extra rénales + anti H1+ éviction de la molécule à l'avenir - Si pas de signes extra rénaux d' allergie: indication à la PBR pour poser le Dg. La PBR a un double rôle: diagnostic et pronostic. L'évaluation pronostic repose sur la découverte et l'importance de fibrose. En effet les lésions aiguës sont en règle générale réversible avec les corticïdes, mais au stade de fibrose les corticoïdes ne sont pas indiqués car la récupération d'une fonction rénale est impossible.(IR séquellaires ou IRC)
Elle fait suite ou non à une toxicité aiguë. Elle peut évoluer après l'arrêt du médoc en cause, lésions séquellaires évolutive. Un médoc néphrotoxique peut entraîner des lésions anatomo pathologique de différents types. Autrement dit, on ne peut donc pas attribuer à un médoc un type de lésion histologique spécifique.
Les médocs peuvent être imputés dans différentes formes de glomérulonéphrites (GN), par exemple,la GN LGM (lésion glomérulaire minime) avec Sd néphrotique (AINS, sels d’or), GEM (glomérulonéphrite extramembraneuse)
Les médocs sont responsables d' 1% des lithiases. C'est par l'effet métabolique que les médocs peuvent conduire à la formation de cristaux puis de lithiase. Par exemple le traitement par vit D entraîne une augmentation de la calcémie, s'il se constitue une hypercalcémie, le Ca+ va pouvoir s'agglomérer et former des cristaux. D'autres médocs peuvent conduire à ces situations: Aciclovir, Forcanet En cas de cristallurie et de lithisase la conduite à tenir est l'arrêt de la molécule, augmenter la diurése et traitement symptomatique de la lithiase (Ttt de la colique néphrétique par: limitation des apports hydriques, AINS, antalgiques).Bien hydraté lorsque l'obstacle a été éliminé. Prévention avec ces Ttt: une bonne hydratation.
Assez rare, secondaire à des médoc (ergotamine, BB sur période prolongée). Le phénomène de fibrose touche les uretères (la fibrose engaine les conduits) et non les reins, les lésions sont dites alors urétéro- hydronéphrose. L'hydronéphrose constituant une souffrance rénale pouvant conduire à l' IRC. CAT: Arrêter la molécule en cause,Ttt urologique, Ttt de la fibrose par corticothérapie ou tamoxifène (là la prof était pas trop d'accord avec le ppt, parce qu'il y a aucune efficacité des corticoïdes sur une lésion constitué et irréversible comme la fibrose). V)Diagnostic d’imputabilité médicamenteuse de l’atteinte rénale VI) Guide de prescription du médoc chez l’IRC (Cl. Créat <60 ml/l)
Exemple de surveillance de Ttt par IEC: Un Ttt sous IEC avec une augmentation de 30% de la créat peut faire évoquer la présence de sténose de l'artère rénale, d'autant plus que le patient est artéritique. La SAR sera donc à rechercher par imagerie. Une IRA peut également compliquer un Ttt sous IEC. VII) ConclusionNombre restreint de Ttt responsables de la majorité des IRA médicamenteuses. Pas de Ttt spécifiques actuellement=importance de la prévention. Morbi-mortalité non négligeable (notamment en dialyse). Respect et application des règles de prescription et de surveillance des Ttts.
Commentaires: cours un peu difficile à prendre car le débit de la prof était assez impressionnant, et ca partait parfois un peu dans tout les sens donc j'espère que se sera compréhensible dans l'ensemble(ne pas hésiter à poser des ? si besoin, surtout à la prof).Je pense que le revoir en connaissant la patho sera plus productif. L'important est de savoir que la prescription de médoc ne se fait pas à la légère et que les conséquences d'une prescription inadaptée ou d'une surveillance non faite peut conduire à des situations graves pour le patients.Je vous ferais parvenir le ppt qui accompagnait le cours, certaine diapo ont été survolées et le cas clinique n'a pas été fait! |
similaire:
 | «randsrc», générer un vecteur de m symboles de n classes differentes (on prendra m = 100 et n = 4 pour commencer) | | «accueillir», c’est-à-dire de réunir deux classes en une ou d’autoriser les sauts de classe, se cachent derrière leur petit doigt.... |
 | | ||
| | «Est-ce que la gestion de l’entreprise Brousse Vergez contribue à la création de différentes formes de valeur ?» | |
| «plombages» en 2005, en raison de la toxicité de ces alliages, notamment dû à la présence de mercure | | |
| «primum non nocere», inscrit l’action médicale dans la recherche du compromis et de la modération | |