Journal de bord semestre mai-novembre 2012
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    JOURNAL DE BORD SEMESTRE MAI-NOVEMBRE 2012SIMON Camille T3 1. PARIS MAI 2012 SITUATION : Une jeune fille de 18ans se présente pour un retard de règles depuis quelques semaines après des rapports sexuels non protégés. « Je ne veux pas garder la grossesse ». SUPERVISION : Je suis en supervision directe. Ma MdS me demande les démarches à faire. APPRENTISSAGE : Rappel de la procédure d’IVG IVG possible en France avant la fin de la 12e semaine d’aménorrhée (soit 14 semaines après le 1er jour des dernières règles). Toute patiente demandant une IVG doit obtenir un rendez-vous de consultation dans les 5 jours suivant son appel. Plus l'IVG intervient précocement pendant la grossesse et plus le risque de complications est faible. Un médecin peut refuser la demande d'IVG (clause de conscience) mais il doit en informer immédiatement la patiente et lui donner le nom de confrères susceptibles de réaliser l'intervention. Deux visites sont obligatoires avant tout projet d'IVG et à plus de 7 jours d’intervalles. 1ere consultation : La jeune fille mineure non émancipée doit en principe avoir l'autorisation d'un représentant légal mais elle doit donner son propre consentement en dehors de la présence de ses parents. Elle peut se passer de l’ l'autorisation parentale mais doit alors se faire accompagner par une personne majeure de son choix.
Délai légal de réflexion 7 jours. Une procédure d'urgence raccourcit le délai de réflexion si l’âge gestationnel est situé entre 12 et 14 SA. 2e consultation :
*Exemple de certificat : Je soussignée Dr … Docteur en médecine, certifie avoir reçu en consultation ce jour Mme… Qui sollicite une Interruption Volontaire de Grossesse. Je lui ai remis un dossier-guide et je l’ai informée conformément aux dispositions de la loi n°2001-588 du 4 juillet 2001. Certificat établi à la demande de l’intéressée et remis en main propre pour servir ce que de droit. Fait à ….. , le….. Sources : http://www.ivg.net http://vosdroits.service-public.fr/F1551.xhtml Recommandations HAS décembre 2010 http://www.sante.gouv.fr/etapes-d-une-ivg-en-ville.html 2. PARIS 12 JUIN 2012 SITUATION : Homme 34ans, 3 semaines d’une chute en scooteur => brulure haut de cuisse gauche face latérale, régression des brulures mais lésion liquidienne persistante douloureuse à la palpation. Hématome ? Œdème ? Prescription d’une échographie. Ignorance devant ce problème, avis du MDS par tél. SUPERVISION : Examen clinique du MdS lui évoquant une rupture de l’aponévrose musculaire => écho indiquée mais ne recherchera pas la même chose. Traitement ? AXE D’APPRENTISSAGE : Etiologies d’une lésion des parties molles de la cuisse Hernie musculaire : Séquelle d’un trauma direct (le plus souvent cuisse), réalisant une faiblesse de l’aponévrose périmusculaire avec saillie (majorée lors des contractions musculaires). Décollement de Morel Lavallée : Lésion de cisaillement entre la graisse hypodermique et une aponévrose sous-jacente => collection initialement hématique puis séreuse. Lésion typiquement localisée en face latérale de racine du MI en regard des reliefs osseux (chute et glissade en 2 roues). Traitement => ponction itérative + contention élastique. Sources : http://parties-molles.med.univ-tours.fr/lesions_traumatiques.htm 3. PARIS JUIN 2012 SITUATION : Homme 69ans, sous ALLOPURINOL au long cours pour hyperuricémie, pas d'atcd de goutte. « Mon rhumatologue me dis de prendre RDV chez un néphrologue pour prendre en charge mon insuffisance rénale, c’est ça docteur ? » SUPERVISION : Pourquoi Allopurinol alors que pas d'atcd de crise articulaire ? Lien entre Allopurinol et IR débutante? AXE D’APPRENTISSAGE : Allopurinol (Sources : COFER, VIDAL) L’hyperuricémie isolée et un premier accès goutteux ne sont pas des indications à un traitement pharmacologique. Il faut prendre en charge les facteurs de risque cardio-vasculaires et mettre en places des mesures diététiques : perte de poids, arrêt des boissons alcoolisées (bière surtout, très riche en purine même lorsqu’elle est sans alcool), réduction de la consommation de viandes et de poissons. Augmenter l’apport en laitages appauvris en lipides. Les médicaments hypo-uricémiants ne sont pas d’indication systématique car ils comportent un petit risque d’intolérance médicamenteuse. La balance bénéfice risque ne penche en faveur du traitement que dans les gouttes graves (goutte avec complications rénales, tophus, arthropathies uratiques, ou récidivant à court terme) ou suite à la répétition rapprochée de crise de goutte. Le traitement est pris au long cours, l’objectif est une uricémie stable en dessous de 360 μmol/l (60 mg/l). La posologie doit être débutée à 100 mg/j et l’uricémie vérifiée après 1 à 2 semaines. Elle doit être augmentée progressivement, par palier de 50 à 100 mg, selon l’âge et la fonction rénale, en vérifiant l’uricémie à chaque palier. L’Allopurinol n’est pas néphrotoxique mais a une élimination rénale. Insuffisants rénaux : la posologie doit être adaptée en fonction de la clairance de la créatinine. Dose maximale préconisée, 80 < Clcr < 100 ml/mn : 300 mg/j, 40 < Clcr < 80 ml/mn : 200 mg/j, 20 < Clcr < 40 ml/mn : 100 mg/j, Clcr < 20 ml/mn : 100 mg/1 jour sur 2. La posologie doit être ajustée de façon à maintenir l'uricémie dans la zone souhaitée. L'intoxication aiguë est constamment bénigne (troubles digestifs, vertiges). La toxicité est augmentée par le surdosage chronique (accumulation chez l’insuffisant rénal). Le risque principal est le syndrome d’hypersensibilité généralisée pouvant être mortelle (réaction cutanée, fièvre, lymphadénopathies, arthralgies, hyperéosinophilie, atteinte hépatique et rénale). 4. PARIS 12 JUIN 2012 SITUATION : Femme 24ans, consultation avant voyage en Thaïlande et Indonésie. Quelle prévention anti-palu ? SUPERVISION : Points faibles : les vaccinations et prescription anti-palu, ne pas savoir où se renseigner. AXE D’APPRENTISSAGE : Prévention du paludisme GROUPE 0 (exempts de paludisme et pas de chimio prophylaxie) GROUPE 1 (absence de chloroquinorésistance) : - chloroquine (Nivaquine ® 100) Remboursé à 65%. Poids > 50kg => 1cp/ jour Poids < 50kg et enfants => 1,5 mg/kg/jour. La prise est à débuter le jour de l’arrivée dans la zone à risque, et à poursuivre 4 semaines après avoir quitté la zone impaludée. Effets secondaires rares : prurit, éruption, pigmentation muqueuses et ongles. Contre indications : Enfant < 5ans et rétinopathie. GROUPE 2 (zone de chloroquinorésistance) - chloroquine (Nivaquine®100) Remboursé à 65% Eviter si chloroquinorésistance. - proguanil (Paludrine® 100) Non remboursé Poids > 50kg => 2cp/jour, en une seule prise au cours d’un repas Poids < 50kg => 3 mg/kg/j (à partir de 9 kg) Effets secondaires : troubles digestifs modérés et transitoires. - chloroquine-proguanil (Savarine®) Non remboursé Poids > 50kg => 1cp/jour Enfant ou < 50kg => association chloroquine 1,5mg/kg/j et proguanil 3 mg/kg/j (à partir de 9 kg) prescrits séparément. Effets secondaire : cf Paludrine et Nivaquine. La chloroquine, le proguanil et la Savarine® peuvent être administrés aux femmes enceintes et sont contre indiqués chez les enfants < 5ans et les rétinopathies. La prise est à débuter le jour de l’arrivée dans la zone à risque, et à poursuivre 4 semaines après avoir quitté la zone impaludée. - atovaquone-proguanil (Malarone® 250/100) Poids > 40kg => 1cp/j au cours d’un repas Enfant de 11 à 40kg => Malarone® comprimés enfants (atovaquone : 62,5 mg, proguanil : 25 mg) Chez la femme enceinte, la Malarone® peut être prescrite en cas de séjour inévitable en pays du groupe 3, mais le suivi de grossesses exposées à l’association atovaquone-proguanil est insuffisant pour exclure tout risque. L’administration est commencée le jour d’arrivée en zone à risque et doit être poursuivie une semaine après la sortie de cette zone. La durée d’administration continue de l’atovaquone-proguanil dans cette indication devra être limitée à 3 mois, faute de disposer à ce jour d’un recul suffisant en prophylaxie prolongée. Effets secondaires : Nausées, vomissements, diarrhées , douleurs abdo, céphalées, anomalies du bilan hépatique, hyponatrémie et hyperamylasémie. Contre indications : IR et IH sévères. GROUPE 3 (zone de prévalence élevée de chloroquinorésistance ou de multi résistance) - méfloquine (Lariam® 250) => A éviter compte tenu des risques de troubles neuropsychiques graves, sinon nécessite de tester le médicament 10jours avant le départ. Poids > 45kg => 1cp par semaine Enfant => 5 mg/kg/semaine Le produit n’existe que sous forme de comprimé quadri sécable (dosé à 250 mg) qui ne permet d’adapter la prophylaxie que chez les sujets de plus de 15 kg (environ 3 ans). Chez la femme enceinte, la méfloquine peut être prescrite en cas de séjour inévitable en pays de groupe 3, l’analyse d’un nombre élevé de grossesses exposées n’ayant apparemment relevé aucun effet malformatif ou foetotoxique particulier dû à ce médicament administré en prophylaxie. Il faut débuter le traitement au moins 10 jours avant l’arrivée dans la zone à risque pour apprécier la tolérance de deux prises. Sauf si un traitement antérieur a été bien toléré, il est même préférable, dans la mesure du possible, d’obtenir trois prises avant le départ pour détecter un éventuel effet secondaire survenant plus tardivement. L’apparition sous traitement de troubles neuro-psychiques tels qu’une anxiété aiguë, un syndrome dépressif, une agitation, une confusion mentale, des tendances suicidaires ou même des troubles mineurs tels qu’une tristesse inexpliquée, des céphalées, des vertiges ou des troubles du sommeil, doit conduire à l’interruption immédiate de cette prophylaxie. En cas de contre-indication ou d’effet indésirable de la méfloquine entraînant l’arrêt du traitement, peuvent être proposées l’association atovaquone-proguanil (Malarone®), la doxycycline (monohydrate de doxycycline) (au-delà de l’âge de 8 ans et en l’absence de grossesse en cours), ou l’association chloroquine-proguanil (Nivaquine® + Paludrine® ou Savarine®) en dépit de sa moindre efficacité (il conviendra alors de renforcer les mesures de protection contre les piqûres de moustiques). La prise de méfloquine doit être poursuivie 3 semaines après avoir quitté la zone d’endémie. - association atovaquone-proguanil (Malarone® ) - monohydrate ou hyclate de doxycycline (Doxypalu® cp à 50 ou 100 mg, Granudoxy ® Gé cp sécables à 100 mg, Doxy® 100 Gé et Doxy® 50 Gé)Non remboursé dans cette indication. Poids > 40kg => 100 mg/j Poids < 40kg => 50 mg/j La doxycycline est contre-indiquée avant l’âge de 8 ans, déconseillée pendant le premier trimestre de la grossesse et contre-indiquée à partir du deuxième trimestre (elle expose l’enfant à naître au risque de coloration des dents de lait). Elle peut entraîner une photodermatose par phototoxicité. Pour limiter ce risque, on conseille la prise le soir au cours du repas, au moins 1 h avant le coucher. La prise est à débuter le jour de l’arrivée dans la zone à risque, et à poursuivre 4 semaines après avoir quitté la zone impaludée. Traitement antipaludéen préventif n’est pas remboursé sauf la Nivaquine. Sources : www.pasteur.fr VIDAL Guide thérapeutique 2008 Edition MASSON 5. PARIS JUIN 2012 SITUATION : Femme 30aine d’années consulte pour sd dépressif depuis plusieurs mois et suivi par psychologue. Instauration d’un ttt antidépresseur (EFFEXOR). SUPERVISION : Effexor ? Attention à la prise de poids! Effets secondaires des antidépresseurs. AXE D’APPRENTISSAGE : Tricycliques (ANARANIL, LAROXYL) Effet anticholinergique : constipation, rétention urinaire, mydriase, vision trouble, tachycardie, confusion mentale, tremblements des extrémités, risques épileptogènes. Blocage α1 adrénergique périphérique : risque d'hypotension orthostatique, de tachycardie réactionnelle. Effet anti H1 central : sédation, prise de poids par inhibition du centre de la satiété. ISRS (SEROPLEX, DEROXAT, PROZAC) |
