Journal de bord semestre mai-novembre 2012
télécharger 127.26 Kb.
|
FSH, TSHus +++, glycémie à jeun +++, bilan inflammatoire, Calcémie, Uricémie selon contexte Indication de l’EMG : L’utilisation de l’électromyogramme dans le diagnostic et la prise en charge du syndrome du canal carpien ne fait pas l’objet de consensus. Indications selon les recommandations pour la pratique clinique :
Sources : Cofer cours DCEM4 HAS chirurgie du syndrome du canal carpien décembre 2011 15. VILLEMOISSON 06 AOUT 2012 SITUATION : Homme de 46 ans moyennement sportif consulte pour une douleur aigue de l’épaule après avoir jardiné. Je procède à un examen sommaire de l’épaule sans trop savoir ce que je cherche. SUPERVISION : Il faut toujours examiner les 2 épaules, faire un examen comparatif. Quels sont les manœuvres les plus importantes et que recherches-tu ? AXE D’APPRENTISSAGE : Rechercher les pathologies les plus fréquentes à cet âge là +++ Eliminer une capsulite rétractile ( ! Normalement non douloureuse ! ) : Raideur à la mobilisation passive dans les 3 plans d’action de l’épaule. Rechercher un syndrome de coiffe des rotateurs (95% des limitations douloureuses) :
 http://www.youtube.com/watch?v=q9P8zDYsERs
 Sources : Revue « Medecins du sport » Nov 2010, Cours de DES Médecine générale 16. PARIS 07 AOUT 2012 SITUATION : Consultation associée à ma MdS, couple d’asiatique originaire de Hong Kong, quarantaine d’années. La femme a une hémochromatose, son mari présente sur un bilan sanguin une hyperferritinémie. « Docteur est ce qu’il a une hémochromatose ? » SUPERVISION : Qu’en penses-tu ? Bilan ? AXE D’APPRENTISSAGE : Hémochromatose : Première maladie génétique en France. Mutation du gène HFE. Transmission autosomique récessive, de pénétrance incomplète et d’expressivité variable Répartition géographique : Bretons, Europe du Nord Important de la rechercher car femme atteinte, risque de transmission aux enfants. Causes hyperferritinémie ( > 300µg) : Ferritine = Stock de fer et protéine de l’inflammation principalement
Bilan devant hyperferritinémie (pas de consensus) : NFS CRP Ferritine, CST (à jeun !) ASAT/ALAT CPK Cholestérol total et triglycérides Sources : http://www.hemochromatose.fr, http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/387.pdf http://hepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_102006/Hyperferritinemie.pdf, http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/HAS/hfe-1_synthese.pdf 17. PARIS 07 aout 2012 SITUATION : Consultation supervisée, homme 30ans, papa depuis 2 mois, envoyé par le pédiatre de son fils car il n’est pas vacciné contre la coqueluche. SUPERVISION : Jusqu’à quel âge de l’enfant il y a un intérêt à vacciner les parents contre la coqueluche ? Ne fallait-il pas le vacciner avant la grossesse ? AXE D’APPRENTISSAGE : La coqueluche est grave chez le nourrisson trop jeune pour avoir reçu 3 doses de vaccin coquelucheux. Schéma vaccination coqueluche : Une dose à 2, 3 et 4 mois. Une dose de rappel à 16-18mois. Rappel ultérieur à 11-13ans. Rappel chez les adultes (une dose avec un vaccin dTCaPolio) en l’absence de vaccination contre la coqueluche depuis 10ans : si projet d’être parent, lors d’une grossesse pour l’entourage familial ou lors du rappel décennal de 26-28ans. Devant la durée de protection du vaccin, il n’y a pas d’indication à administrer plus d’une dose de vaccin quadrivalent dTcaPolio chez les adultes. Source : BEH avril 2012 18. PARIS 07 AOUT 2012 SITUATION : Lors d’un examen cardiovasculaire de routine chez un patient de 40ans consultant pour un renouvellement d’ordonnance d’un traitement antihypertenseur j’entend un souffle systolique. Il se trouve qu’il était connu chez ce patient. SUPERVISION : Quelle est la conduite à tenir lors de la découverte d’un souffle en cabinet ? AXE D’APPRENTISSAGE : L’ETT est indiquée en première intention lors du bilan initial d’un souffle cardiaque dans le cas de suspicion raisonnable de pathologie valvulaire ou de pathologie de la structure cardiaque. Toute découverte de souffle ne nécessite pas une ETT. Devant la découverte d’un souffle, il faut rechercher des symptômes évoquant une cardiopathie valvulaire (symptômes à l’effort ou au repos) ou une complication justifiant la réalisation d’une ETT. RA (souffle systolique) longtemps asymptomatique, quand les symptômes apparaissent, le pronostic vital est mis en jeu : – Dyspnée (symptôme le plus fréquent) – Angor (2/3 des cas) => DC dans les 5 ans – Syncope (souvent orthostatiques et à l’effort) => DC dans les 3ans – Hémorragie digestive (mécanisme mal élucidé) – Insuffisance Cardiaque => DC dans les 2 ans IA (souffle diastolique) – Dyspnée d’effort – Angor d’effort et parfois de repos (fonctionnel) => rare (si IA massive) – Insuffisance cardiaque rare et tardive IM (souffle systolique de régurgitation) pas de symptômes si IM modérée – Dyspnée – Dyspnée paroxystique nocturne. – OAP. Sources : Société française de cardiologie, aide à la préparation aux ECN Recommandation HAS http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-03/texte_court_ett_actualisation_2011.pdf 19. PARIS 04 SEPTEMBRE 2012 SITUATION/SUPERVISION : Je consulte dans un cabinet à part, ma MdS m’appelle pour me avis sur prise en charge d’une maladie de Dupuytren peu évoluée. Patiente 65ans, douleur de la paume avec raideur tendineuse. Elle a consulté un ostéopathe qui lui parle de Maladie de Dupuytren. « Quel traitement possible docteur ? » AXE D’APPRENTISSAGE :  => liée à une rétraction progressive de l’aponévrose palmaire, maladie autosomique dominante avec pénétrance et expression variable. Pas e traitement curatif.Traitement envisagé si la rétraction empêche l'extension complète des doigts. Test simple (the Hueston Table Top Test) : le test de l'extension des doigts (essayer de mettre la main bien à plat sur la table). 50% de récidive à 5 ans de traitement quel qu’il soit. Traitement chirurgical (aponevrectomie = consiste à ôter le plus de tissus pathologique possible). Suites opératoires :
Aponevrotomie percutanée à l’aiguille = section d'une bride. Permet un traitement simultané de plusieurs cordes de Dupuytren en ambulatoire avec reprise immédiate des activités habituelles (en évitant pendant 2 semaines les activités manuelles lourdes). Traitement médical par injection de collagénase (XIAPEX) : 2 injections doivent être séparées de quatre semaines, avec un maximum de 3 injections par corde et 8 par patient. Consultation supplémentaire à 24 heures souvent nécessaire pour réaliser une manœuvre d’extension. Service médical rendu insuffisant au regard des thérapies disponibles. Avis défavorable au remboursement en ville et à la prise en charge à l’hôpital. Des études sont en cours pour étudier l’efficacité de traitement par interféron gamma ou radiothérapie. Intérêt kiné/ostéo ?? Leur place semble limitée. La kinésithérapie a un rôle primordiale en post opératoire. Sources : . Recent Surgical and Medical Advances in the Treatment of Dupuytren’s Disease - A Systematic Review of the Literature http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3293169/ . HAS, XIAPEX (collagénase), traitement médical de la maladie de Dupuytren http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-07/xiapex__29022012_synthese_ct10754.pdf . http://www.hopital-dcss.org/ . http://www.institut-main.fr/pathologies-du-membre-superieur/maladies-de-la-main/maladie-de-dupuytren.html-79.html . http://www.hopitalsaintlouis.org 20. PARIS 29 AOUT 2012 SITUATION : Jeune fille 19ans, angine depuis 7 jours résistante à une première ligne d’antibiotique (AUGMENTIN). A l’examen clinique : amygdalite bilatérale, enduit sale. Hyperalgie et fièvre 38.5°. TDR négatif mais antibiothérapie… SUPERVISION : Devant résistance à l’amoxicilline je ne sais pas qu’elle antibiothérapie mettre. « As-tu pensé à l’angine de Vincent ? » AXE D’APPRENTISSAGE :  => Angine ulcéro nécrotique (association fuso-spirillaire = fusobacterium nécrophorum + Borrelia vincentii) Terrain : adolescent et jeune adulte, liée à mauvaise hygiène dentaire +++ Symptomatologie souvent unilatérale : Fièvre modérée, haleine fétide, ulcération amygdalienne profonde, souple au toucher protégé, recouverte d’une fausse membrane grisâtre, adénopathie satellite. Diagnostic : prélèvement de gorge et recherche association fuso-spirillaire à l’examen direct. Traitement : Antibiothérapie par pénicilline ou métronidazole si allergie |
