Ouverture des travaux Paul blanc sénateur des Pyrénées-Orientales
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Colloque Agora Europe Ouverture des travauxPaul BLANCSénateur des Pyrénées-OrientalesLa France possède une solide tradition et une expertise reconnue en matière de vaccins. Elle sait les produire mais a aussi su imposer qu’ils soient obligatoires pour certaines maladies mortelles. Nous pourrons reparler de cette obligation, qui ne s’accompagne pas nécessairement d’un taux de couverture supérieur à celui qui existe dans d’autres pays. Il n’en demeure pas moins que la nécessité des vaccins demeure discutée. Les vaccinations constituent l’avenir du traitement de nombreuses maladies, en particulier grâce aux biotechnologies. Il s’agit aussi d’un enjeu de santé publique. Par ailleurs, notre pays doit sans doute accroître ses efforts du point de vue de la recherche. Enfin, les vaccins constituent un domaine d’action vis-à-vis des pays les plus pauvres et il s’agit d’un autre champ important à envisager. Yves BURDéputé du Bas-RhinJe suis heureux de vous accueillir, avec Paul Blanc, à l’occasion de cette journée de réflexion et de débat. La politique vaccinale de la France repose sur une seule obligation (le vaccin DDT-Polio) et sur une recommandation, pour tous les autres. Les enjeux sont d’ordre sanitaire et d’ordre stratégique. Sur le plan sanitaire, il s’agit de maintenir le bon niveau actuel de couverture vaccinale chez les jeunes enfants et d’améliorer le taux de couverture chez les adolescents et les adultes. Il s’agit aussi de mettre en place de nouvelles vaccinations, afin de prévenir de nouveaux types de pathologies (par exemple les papillomavirus). Nous ne pouvons, bien sûr, ignorer les risques pandémiques que peuvent faire courir les souches virales telles que la grippe aviaire, qui constituent un défi pour nos capacités d’anticipation et de provision. De nombreuses infections provoquent aussi des ravages de par le monde et nous avons une obligation de solidarité envers des populations parfois démunies, qui ne font pas la « fine bouche » vis-à-vis de la vaccination. Il s’agit par ailleurs d’un enjeu en termes de R&D et de politique industrielle. L’apparition de risques nouveaux, dans un environnement en mutation, renouvelle en effet les politiques de santé publique à mettre en œuvre et la hiérarchie à définir en matière de recherche sur les vaccins et de production. Les débats sont animés par Adélaïde ROBERT-GERAUDEL, journaliste médicale. session de la matinee : les vaccins, un enjeu de sante publiqueTable ronde 1 : bilan du vaccin antigrippePRÉSIDENT Yves BUR, Député du Bas-Rhin participants Hubert Allemand, Médecin conseil national de la CNAMTS ; Elisabeth NICAND, membre du comité technique de vaccination du Haut conseil de la santé publique ; Isabelle BONMARIN, médecin épidémiologiste du département maladies infectieuses de l’InVs (Institut de veille sanitaire) ; Eric LECOCQ, directeur général de Sanofi Pasteur MSD France ; Martial OLIVIER-KOEHRET, Président de MG France. Hubert Allemand L’assurance-maladie lance chaque année une campagne consistant à proposer la vaccination aux populations identifiées comme « à risque », pour des raisons de morbidité ou de co-morbidité. Il s’agit essentiellement des personnes de plus de 65 ans, des personnes de moins de 65 ans affectées par certaines affections de longue durée et des personnes souffrant de pathologies telles que la BPCO. Près de 6 millions de personnes seront vaccinées, sur une population cible de 12 millions de personnes. Les personnes de plus de 65 ans voient leur taux de vaccination légèrement augmenter, pour la campagne 2007-2008, par rapport à l’année précédente. Pour les personnes de moins de 65 ans ayant une affection de longue durée cible, le taux de couverture est de 48 %. Globalement, la couverture est de 59 %. La mucoviscidose affiche un taux de couverture assez satisfaisant quel que soit l’âge (près de 75 %). Parmi les personnes de plus de 65 ans, une segmentation apparaît en fonction de la morbidité ou de la co-morbidité. Le taux de couverture, chez les personnes souffrant d’une affection de longue durée ciblée par la campagne, s’établit par exemple à 64 ans. Des efforts sont néanmoins à produire pour les personnes de plus de 65 ans n’ayant pas de co-morbidité. Le fait de disposer d’un médecin traitant multiplie par 3,4 la probabilité d’être vacciné. Le fait d’avoir été vacciné l’année précédente accroît fortement la probabilité d’être vacciné également. On peut aussi remarquer que les personnes bénéficiant de la CMU affichent un taux de vaccination significativement plus élevé que celui de la population moyenne. La campagne 2007-2008 a présenté un coût de 27 millions d'euros, dont 2 millions d'euros pour l’accompagnement des patients et des professionnels de santé et pour les coûts de communication. Il s’agit des coûts hors honoraires, ces derniers étant beaucoup plus élevés. Isabelle BONMARIN Les estimations des taux d’incidence hebdomadaires des syndromes grippaux, observés en consultation par les médecins du réseau sentinelle de l’INSERM, montrent que la grippe se manifeste sous forme d’épidémies saisonnières. On constate aussi des variations dans l’intensité de la prévalence de la pathologie. Si les épidémies des dernières années ont été relativement faibles, nous devrions nous rapprocher, cette année, des chiffres de 2005. Chaque année, le nombre de décès par grippe varie de 100 à près de 3 000. Il s’agit d’un très mauvais indicateur de ce qu’il se passe sur le terrain. Des études ont notamment montré que ces chiffres devaient être multipliés par huit afin d’obtenir une estimation des décès attribuables à la grippe. Une chose est sûre : plus de 80 % de ces décès surviennent chez des sujets âgés, ce qui justifie la priorité donnée à cette population dans les politiques publiques. Enfin, il convient de souligner que le vaccin antigrippal n’a pas pour objectif d’éviter la survenue de la pathologie. Il a surtout pour objectif d’éviter les décès résultant de cette dernière. Eric LECOCQ Le taux de mortalité, pour 100 000 personnes, montre qu’avant l’introduction de la vaccination antigrippe, le taux de mortalité avoisinait 200 pour 100 000 personnes. Après le remboursement du vaccin, il est tombé à 2 pour 100 000 personnes. Ceci montre clairement l’impact de l’introduction de la vaccination antigrippale sur l’épidémiologie. Tous les vaccins sont bien tolérés. Ils sont inactivés et ne peuvent, par conséquent, donner la grippe. Les effets indésirables les plus fréquents sont les douleurs au point d’injection. Plus de 100 millions de doses ont été distribuées à ce jour en France. Parmi les pistes mises en évidence, pour améliorer ce taux, figurent une meilleure collaboration entre tous les acteurs et une meilleure identification des populations à risque. La prise en charge du vaccin, pour tous les groupes recommandés, semble aussi de nature à élever le taux de couverture. Cette recommandation concerne notamment les professionnels de santé, dont la vaccination constitue un enjeu de plus en plus reconnu. Enfin, ces chiffres plaident pour le maintien d’une campagne de vaccination nationale. Parmi les voies d’amélioration en cours d’exploration figurent de nouvelles voies de vaccination (par exemple la voie intra-nasale) ou encore l’introduction de nouveaux adjuvants. L’extension de la vaccination à l’ensemble de la population est par ailleurs à l’étude, même si un tel objectif s’accompagnerait nécessairement d’une réduction du taux moyen de couverture. Elisabeth NICAND La grippe atteint 5 à 10 millions de personnes chaque année et l’étude de la population touchée a conduit à définir comme cible prioritaire des recommandations vaccinales la population constituée par les personnes de plus de 65 ans. Les enfants de moins de quatre ans présentent cependant le risque le plus élevé de contamination, devant la population des moins de 20 ans. Le comité technique de vaccination formule des recommandations en santé publique. En matière de vaccination antigrippale, les recommandations formulées à la fin de l’année dernière visaient principalement la population de moins de 65 ans. Il s’agissait notamment d’améliorer la protection de l’entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois. Cette notion de « vaccination altruiste » concerne les professionnels de santé et tous les professionnels qui sont au contact des populations les plus « à risque ». Cela peut concerner, par exemple, les conducteurs de bus, dont on peut se demander s’ils ne peuvent constituer des vecteurs au moins aussi puissants que les professionnels de santé. Les autorités publiques et les fabricants se mobilisent fortement afin d’imaginer de nouvelles formes de vaccins (adjuvantés, vivants atténués, etc.). Ceci fait évoluer la notion de recommandations autour du vaccin antigrippe. Martial OLIVIER-KOEHRET La politique de santé publique doit être portée par les députés et sénateurs. La politique de vaccination en fait partie et doit être mise en œuvre par les professionnels de santé, qui doivent se coordonner. C’est ce qui nous fait défaut aujourd'hui. Un trouble doit être levé entre les vaccinations obligatoires et les vaccinations recommandées. Rappelons par exemple que la vaccination contre le BCG n’est pas obligatoire, même si elle est fréquemment demandée par les parents. Il existe donc une difficulté dans l’expression publique de ce qui est obligatoire et de ce qui est recommandé. Par ailleurs, la baisse du nombre de malades se traduit souvent par un recul de la vigilance, en termes de vaccination. L’action médiatique très forte des opposants à la vaccination – parmi lesquels des médecins – doit aussi nous préoccuper, car cette parole, qui se base parfois sur des éléments non avérés, a souvent un écho important. C’est en tout cas dans le colloque singulier entre le médecin et le patient que se prend la décision de vaccination. Une des difficultés du système actuel réside dans l’absence de système d’information permettant de disposer d’une vision très précise de l’état de la vaccination en France. En l’absence de cette vision et d’un portage politique fort, il restera difficile de définir une politique de santé publique, en matière de vaccination, qui soit claire et sans ambiguïté. L’obtention d’un taux de couverture élevé suppose en tout cas de s’adresser à l’ensemble de la population et de réhabiliter le geste vaccinal. Ce n’est pas un geste anodin. Il arrive pourtant fréquemment que l’on nous demande encore si nous le pratiquons. Il se pose aussi la question du paiement à l’acte et sans doute un autre mode de rémunération doit-il être envisagé. Adélaïde ROBERT-GERAUDEL Il est difficile d’éluder la question de l’efficacité de la vaccination antigrippe. Que mesure-t-on et qui effectue cette mesure de l’efficacité du vaccin ? Elisabeth NICAND Les données d’efficacité dont nous disposons concernent les vaccins inactivés (non adjuvantés). Il convient d’abord de définir l’efficacité. Du point de vue de l’efficacité immunologique, un vaccin doit induire un certain taux d’anticorps neutralisants. On se rend compte que 80 % des personnes ayant reçu le vaccin vont produire des anticorps neutralisants. Cela dit, au cours d’une année donnée, 20 % des personnes seront tout de même malades, malgré la vaccination. Cela correspond à l’efficacité « clinique », mesurée par la part de la population affectée par la maladie, malgré la vaccination. En cas de discordance entre la souche circulant et le vaccin, l’efficacité clinique varie entre 50 et 60 %. Adélaïde ROBERT-GERAUDEL Un hebdomadaire titrait récemment sur l’absence de démonstration de l’efficacité du vaccin chez les nourrissons. Il apparaît aussi que l’on manque de données pour la population de plus de 65 ans. Comment s’explique ce paradoxe apparent ? Elisabeth NICAND Le vaccin inactivé est assez peu efficace chez les sujets de moins de 4 ans, dans la mesure où l’efficacité clinique est plus proche de 50 % que de 80 %. Cela dit, il s’agit du seul outil dont nous disposons. Ce n’est pas parce qu’un outil est perfectible que nous devons nous en priver, surtout si c’est le seul outil qui est à notre portée. Adélaïde ROBERT-GERAUDEL Quelle solution pourrait-on apporter afin de clarifier la distinction entre la recommandation et l’obligation, notamment dans le discours du médecin généraliste ? Martial OLIVIER-KOEHRET Nous essayons d’analyser la situation et de formuler une recommandation rationnelle, au terme de cette analyse. Lorsque nous tenons ce discours aux patients, l’adhésion repose largement sur l’implication du médecin. C’est pourquoi il est très important que ces messages soient relayés par les autorités de santé. Nous avons besoin qu’un message clair soit diffusé vis-à-vis du grand public, car peu de gens lisent le Journal Officiel. Kamel SENOUSI, médecin de santé publique Les présentations qui ont été décrites mettent clairement en évidence les failles, en matière de taux de couverture, et les cibles que nous devons définir. Quelles sont les conséquences que la CNAM va en tirer, en matière de réorientation des campagnes de vaccination ? Il semble que la CNAM doive délivrer un message fort, notamment vis-à-vis des institutions accueillant des personnes âgées. Hubert Allemand La CNAM n’a pas vocation à prendre des décisions de cet ordre. Nous nous alignerons sur ce qui sera décidé par les pouvoirs publics. Des décisions ont été prises, il y a deux ans, concernant les personnes traitées pour l’asthme et la BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive). Il est difficile, pour l’assurance-maladie, de repérer les personnes qui ne souffrent pas d’affection de longue durée. La vaccination vise avant tout à réduire le taux de décès et il est délicat d’effectuer une vaccination pour une personne qui n’en perçoit pas un bénéfice direct. Il est déjà très difficile d’atteindre un taux de couverture satisfaisant, pour une population pour laquelle la vaccination paraît souhaitable. La loi de santé publique fixe un taux de couverture vaccinale de 75 % et l’assurance-maladie doit appliquer ce type de décision régalienne. Martial OLIVIER-KOEHRET Il ne faut pas perdre de vue non plus le droit fondamental des personnes à décider, pour ce qui les concerne. Il y a aussi les représentations et la façon dont on les véhicule. La désorganisation et la l’absence de logique, dans le dispositif, pénalisent l’efficacité de la démarche d’ensemble. Nous manquons, notamment, d’informations permettant de tenir à la population un langage clair du point de vue de l’analyse bénéfices/risques les concernant. Jean BEYTOUT, Société de pathologie infectieuse, membre du comité technique des vaccinations La question consiste à modifier la perception, par le public, de la vaccination. Celle-ci est souvent vécue comme une obligation imposée d’en haut. Cette obligation visait, au départ, à lutter contre de grands fléaux sanitaires et sociaux. Nous nous efforçons désormais de couvrir des risques importants pour les individus et la population. Cette couverture peut être satisfaisante et comporter des failles, comme nous l’avons vu en ce qui concerne l’épidémie de rougeole. Joël LAJUS, Président de l’association Liberté Information Santé (ALIS) Je voudrais remercier les parlementaires qui ont organisé ce colloque public, qui permet de parler de vaccination. La population demande en effet de l’information. Je suggère aux parlementaires, pour une meilleure information du public, que des réunions comme celle-ci soient organisées dans tout le pays, en favorisant une information plurielle et en donnant la parole à tous – y compris aux personnes qui s’estiment victimes des effets indésirables de la vaccination. Yves BUR La France bénéficie d’un acquis considérable de la vaccination mais peut-être a-t-il tendance à se fragiliser. Contrairement aux années passées, la population ne connaît plus un certain nombre de pathologies. La poliomyélite et la tuberculose avaient, auparavant, des effets ravageurs. Elles ont quasiment disparu. L’information doit être diffusée et ce type de rencontre doit aussi permettre de mettre à jour cette information. C’est pourquoi il faudra effectivement renouveler ce type d’initiative. Les professionnels de santé et de santé publique devront contribuer à cette actualisation de l’information disponible pour le grand public. |
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