 DOC N° 3 : QUESTIONNAIRE DÉTAILLÉ DE DEMANDE D’AGRÉMENT INTERNAT
Année universitaire 2017 - 2018
A retourner uniquement à la Faculté de Médecine
=> Spécialités (Christine Cheramy Jousseaume)
=> Médecine Générale (Marine Perrigouard)
Nom et adresse de l'établissement :
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Nom des personnes responsables du dossier :
Responsable Administratif => Tél : Mél :
Responsable Médical Pédagogique => Tél : Mél :
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1. Activité du pôle / service / Unité Fonctionnelle
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Nom du service ou de la structure interne :
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Nom du responsable de la formation des internes (chef de service ou responsable d’UF)
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Téléphone :
Mél :
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Description de l’activité du service:
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Hospitalisation
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Activité ambulatoire :
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Hospitalisation de jour :
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Nombre de lits installés :
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Nombre de consultations par an :
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Nombre de lits installés :
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Nombre d'entrées par an :
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Nombre d’entrées par an :
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Durée Moyenne du séjour :
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| Principales pathologies traitées dans le service :
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2. Encadrement et moyens
| Oui/Non |
Nombre de PU-PH :
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Encadrement des gardes (médecins sur place)
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Nombre de PH temps plein :
Nombre de PH temps partiel :
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- dans le service
- aux urgences
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Nombre de MCU-PH temps plein :
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Nombre de CCA ou d’AHU temps plein :
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Nombre d’assistants :
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Nombre de visites encadrées par semaine :
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Autres :
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3. Implication du service dans la formation et la recherche
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Oui/Non
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Fréquence :
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Oui/Non
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Réunions médicales de service (discussions de dossiers, exposés, etc.) destinées aux « seniors » et aux internes, et dans lesquelles les internes présentent des dossiers ?
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Existe-t-il une bibliothèque et/ou accès à des ressources documentaires dans le service ou l'établissement ?
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Le service fait-il des publications régulièrement ?
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Score SIGAPS des 5 dernières années
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Les internes disposent-ils dans l’établissement d’un bureau avec accès Internet pour travailler ?
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Réunions médicales multidisciplinaires :
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Réunions de bibliographie :
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Participez-vous à l’enseignement de 3ème Cycle de la discipline ?
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Revue de mobi-mortalité
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Participez-vous au fonctionnement de la société savante de votre discipline (commissions, CA …)
A détailler ci-dessous :
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Réunions avec les internes pour la révision des dossiers des sortants :
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Encadrement des internes aboutissant à des présentations en congrès, des publications où les internes participent comme auteurs.
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4. Évaluation
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Un processus d’évaluation concernant la formation est-il organisé ?
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Des évaluations en cours de stage permettent-elles d’apprécier l’acquisition des compétences de l’interne ?
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Descriptif du poste et agrément demandé pour le poste (une fiche par poste d’interne dans le service):
Pole / Service / Unité fonctionnelle
5. Nature des activités de l’interne : …………………………………………………………………………………………………….
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Oui / non
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Oui / Non
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Oui / Non
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Oui / Non
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Hospitalisation complète
Hôpital de semaine
Hôpital de jour
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Consultations externes
Consultations de liaison
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Explorations fonctionnelles
Bloc opératoire
Salle de naissances
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Autres (à préciser)
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6. Responsabilités confiées à l'interne
| Oui/Non |
Nombre de postes d’internes:
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Autonomie de prescription pour les examens complémentaires :
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Nombre de lits par interne :
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Autonomie de prescription pour les traitements :
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| Présence dans le service |
Y a-t-il des demi-journées (en semaine) où l'interne est le seul médecin du service ?
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Horaire journalier moyen par interne (hors contre-visite) :
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Possibilité pour l'interne de recourir, sur place et en permanence, à un « senior » du service ?
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Nombre de CV en semaine :
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Comptes rendus d'hospitalisation effectués par l'interne ?
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Nombre de CV le week-end :
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Codage effectué par l’interne ?
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Nombre de gardes par mois :
- dans le service :
- aux urgences :
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Quelles sont les principales compétences à acquérir pendant le stage ?
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7. Agrément
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7-1 - Si la demande d’agrément est faite à la suite d’un changement de responsable de service, préciser le nom de ce dernier chef de service :
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7-2 - Agréments demandés au titre de l’année universitaire 2017-2018 (bien préciser l’intitulé de la discipline) :
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Code
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Intitulé de la discipline
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Agrément pour l’accueil d’internes issus des ECN organisées avant 2017
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Agrément
Phase socle
pour l’accueil d’internes issus des ECN organisées à partir de 2017
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Agrément
Phase d’approfondissement
pour l’accueil d’internes issus des ECN organisées à partir de 2017
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Le directeur de l’établissement :
Date, Signature et Cachet
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Le responsable de service :
Date, Signature et Cachet
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