Prévention de l’hémorragie et de ses conséquences avant l’accouchement La patiente doit disposer à l’entrée en salle de naissance

	CHU MARTINIQUE – MFME Service Gynécologie Obstétrique	Ref : : Recommandations pour la pratique clinique élaborées par le CNGOF 2014
	HEMORRAGIE DU POST PARTUM (HPP)	Créé le : 30/12/2014
		Version du : 10/01/2015
Rédacteur : JL VOLUMENIE	Vérificateurs : B SCHAUB	Approbateurs : B. VOLUMENIE

1. Définition et prévalence :

• 
  Pertes sanguines > 500 ml pour un accouchement quelle que soit la voie.
  
  • 
    Seuil d’intervention peut être plus élevé en cas de césarienne car les 500 ml sont atteints plus fréquemment
    
  • 
    Conséquences d’une perte de 500 ml identique qu’elle soit par voie basse ou haute
    
• 
  Pertes sanguines > 1000 ml = HPP sévère
  
• 
  5 à 10% des accouchements selon méthode de recueil des accouchements
  
  • 
    HPP > 1000 ml ≈ 2%,
    
  • 
    HPP nécessitant une transfusion ≈ 0,4%
    
• 
  1^ère cause de mortalité maternelle obstétricale en France (16% des décès), en 
  
  • 
     de la mortalité sur atonie,
    
  • 
     sur anomalies d’insertion placentaire
    
• 
  Responsables d’un tiers des admissions maternelles en réanimation en péri-partum
  
• 
  Incidence des hystérectomies d’hémostase de 5/10000 accouchements (1/2000)
  
• 
  80% des décès seraient évitables et la prise en charge précoce et adéquate est un facteur important
  

2. Situations à risque :

• 
  surdistension utérine (grossesses multiples, macrosomie, hydramnios)
  
• 
  myomes multiples
  
• 
  troubles constitutifs ou acquis de l’hémostase (thrombopénie, Willebrand…)
  
• 
  hématome rétroplacentaire, placenta praevia ou accreta
  
• 
  chorioamniotite, travail long.
  
• 
  obésité maternelle (discuté)
  
• 
  antécédent d’hémorragie du post-partum (RR x 3 après un antécédent, x 5 après 2 antécédents)
  
• 
  utilisation du Syntocinon pendant le travail
  

3. Prévention de l’hémorragie et de ses conséquences avant l’accouchement

La patiente doit disposer à l’entrée en salle de naissance :

• 
  D’une carte de groupe sanguin valide avec deux déterminations
  
• 
  Les agglutinines irrégulières ont dû être recherchées en début de grossesse, au 6^ème et 8^ème mois si antécédents transfusionnels chez patientes Rh+, mensuellement jusqu’au 6^ème mois chez les patientes Rh- (avant Rhophylac). La RAI datant de moins de trois jours est souhaitable avant l’accouchement.
  
• 
  Un dosage de l’hémoglobine au 6^ème mois, voire en début de grossesse en cas de situation de carence
  
• 
  Le bilan d’hémostase n’est pas systématiquement obligatoire en fin de grossesse chez les patientes n’ayant pas d’antécédents familiaux ou personnels de troubles de l’hémostase (recommandations SFAR 2012) (à revoir avec anesthésistes mais c’est ce qui est recommandé !)
  
• 
  Le dosage des plaquettes est recommandé au 6^ème mois (dépistage du PTI et thrombopénies gestationnelles)
  
  • 
    Si un bilan semble nécessaire sur les données de l’interrogatoire, il doit comporter TP, TCK, fibrine et plaquettes. Ce bilan ne met pas en évidence tous les troubles de l’hémostase. En cas de normalité avec un interrogatoire évocateur, la patiente doit être orientée vers un spécialiste de l’hémostase