Adresse : Code postal Ville

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N° Dossier

Né(e) le :

Nom et Prénom :
Date de naissance :
Adresse :

Code postal Ville

el. Personnel : Tel. Travail :

N° de Sécurité sociale :

Centre:

TP: CMUC: AT: ALD: AME: 

 Célibataire  Marié(e)  Divorcée Veuf  Vie maritale
Nombre d’enfants :
Profession :

Adressé par ……………………………………………………………………………………….
Médecin Traitant :

Adresse :
Psychiatre :

Adresse :
Médecin du travail :
Avocat

Psychiatre CPIV référent : Date de la 1^ère séance :
Thérapeute CPIV:

TRAUMATISME DE TYPE 1

Date de survenue ………………

Lieu de survenue…………….…
Délai faits / consultation………..

 Coups et blessures

 Infraction sans violence

 Accident individuel

 Accident collectif

 Victime indirecte

 Agression sexuelle adulte

 Agres. sexuelle mineur brève

 Braquage

 Prise d’otage

 Acte de terrorisme

Conséquences immédiates du traumatisme :

 Blessures :

…………………………………………………………

………………………………………………………… Durée ITT :

…………………………………………………………

L

esquelles ?

Du

 Accident de travail : DATE : Consolidation :

 Arrêt de travail : durée……………

 Démarches médicales après le traumatisme :

 UMJ

 Hospitalisation

 Consultation hospitalière

 Consultation en ville

 Consultation psychologue

 Consultation psychiatre

 Démarches médicales en cours :

 Hospitalisation

 Consultation hospitalière

 Consultation en ville

 Suivi psychologique

 Suivi psychiatrique

 Démarches sociales faites après le traumatisme :

 CHS ou CHSCT

 Syndicat

 Médecine du travail

 Inspection du travail

 Association

 Témoignages

 Démarches judiciaires :

 Avocat

 Refus de porter plainte

 Plainte :
 Classement sans suite

 Jugement :

 Procédure pénale

 Prud’hommes

 Aide juridictionnelle

 Accompagnement judiciaire

 Procédure d’indemnisation

 Expertise amiable

 Expertise judiciaire

 Médecin de recours

TRAUMATISME DE TYPE 2

Date de survenue ………………

Lieu de survenue…………….…
Délai faits / consultation………..
Conséquences immédiates du

traumatisme(pour lequel la

consultation est demandée) :

 Maltraitance

 Agression sexuelle mineur

 Violences conjugales

 Harcèlement au travail

 Inceste par :

 Père

 Frère

 GdPère

 BeauPère

 Oncle

Paternel Maternel

 Harcèlement sexuel

  Prise d’otage prolongée
 Victime indirecte

 Violence d’Etat

 Harcèlement sexuel

 Prise d’otage prolongée

 Violence d’Etat

 Victime indirecte

 Blessures ?

…………………………………………………………

………………………………………………………… Durée ITT :

…………………………………………………………

L

esquelles ?

Du

 Accident de travail ? Date : Consolidation :

 Arrêt de travail ? Durée :

 Démarches médicales :

 UMJ

 Hospitalisation

 Consultation hospitalière

 Consultation en ville

 Consultation psychologue

 Consultation psychiatre

 Démarches sociales :

 CHS ou CHSCT

 Syndicat

 Médecine du travail

 Inspection du travail

 Association

Témoignages

 Démarches judiciaires :

Juste après ? ……….…..

Actuelle ? …………

 Avocat

 Refus de porter plainte

 Plainte

 Signalement

 Classement sans suite

 Procédure pénale

 Prud’hommes

 Aide juridictionnelle

 Accompagnement judiciaire

 Procédure d’indemnisation

 Expertise amiable

 Expertise judiciaire

 Médecin de recours

 Plainte déposée par autrui (parents) :

Jugement :

BIOGRAPHIE

Famille – Lieu / Pays d’origine :

Structure familiale :

mariage
concubinage
séparation
divorce

Père :

Mère :

Fratrie :

Soutien social :  Familial

 Affectif

 Professionnel

 Activités extérieures

Evénements de vie, scolarité :

Enfance :

Adolescence :
Vie affective et sexuelle :

Cursus professionnel :

ANTECEDENTS

Antécédents personnels

 Médicaux :

 Chirurgicaux :

 Addictif : Alcool début ?

Tabac Actuel ?

Drogue
 Psychiatriques :

Tr alimentaires
Tr de l’humeur
TS
Hospitalisation psy

 Traumatiques : décès ; acc. voiture ; agression…

Antécédents Familiaux :

Tr Psychiatriques
Traumatismes
Alcoolisme
Décès
Autres

Antécédents judiciaires :

Antécédents en rapport avec le traumatisme actuel /ou passé ?

 Enfance et adolescence

 T cognitif

 T liés à une substance

 T psychotique

 T de l’humeur

 T anxieux

 T somatoforme

 Tentative de suicide

 T dissociatif

 T « sexuel »

 T conduites alimentaires

 T du sommeil

 Impulsivité

 T de la personnalité

 Délinquance

…….………………………….

 Etat antérieur OU consécutif à des événements traumatiques ?

Cote : F

EVALUATION

Score	Initiale	1 mois	3 mois	6 mois
IES-R
Beck
STAI
PAEQ

DIAGNOSTIC

 ASD  avec dissociation périT Score DPQ 9
 ESPT

 Intrusions dominantes

 Evitements dominants

 Activation neurovégétative dominante

 Trouble dissociatif (hors ASD ou ESPT) Score DES
 Etat dépressif
 Tr anxieux

 Troubles psychosomatiques ou fonctionnels
 Etat limite
 Tr Psychotiques

TRAITEMENTS

Traitements antérieurs à la consultation :
Début : Fin de prise en charge : Tjs en cours ? :

Chimiothérapie :

 Antidépresseurs tricyclique

 Antidépresseur IRS

 BDZ

 Hypnotique

 Antipsychotique

 Autre

Psychothérapie :

TCC

 Psychothérapie dynamique

 EMDR

 Hypnose

 Gestalt

 Thérapie familiale

 Groupe de parole

Traitement suivi au moment de la consultation :
Suivi par généraliste / Psychiatre / Hopital

Etape Judiciaire :

Teminée // en cours // Non lieu // Pas de plainte

Association Référente :

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SUIVI DU TRAITEMENT

Institut de Victimologie

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