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DIRECCTE – Unité territoriale du Morbihan
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DOSSIER UNIQUE D’INSTRUCTION
Année 2015
Demande de conventionnement et de subvention
ACI □ AI □
EI □ ETTI □
Nom de l’organisme :
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Un dossier par demande de conventionnement
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Ce dossier unique est commun pour l’intervention de l’Etat - Unité territoriale du Morbihan - et du Département du Morbihan (DGISS - DIE). Il s’adresse à tout organisme porteur d’un projet d’insertion candidat à un conventionnement ou à un renouvellement de sa convention au titre de l’IAE (l'instruction reste de la compétence de chaque financeur).
A compléter et à retourner impérativement pour le 31 janvier 2015 par courriel et par voie postale à :
Pour la DIRECCTE - Unité Territoriale du Morbihan
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Service IAE - Parc Pompidou – Rue de Rohan – CS 13457 - 56034 VANNES Cedex
bretag-ut56.siae@direccte.gouv.fr
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Pour le Département du Morbihan
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DGISS - Direction de l’insertion et de l’emploi - DIE - 106 Avenue de la Marne - 56000 VANNES
pdi@morbihan.fr
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SOMMAIRE
I. Pièces à joindre à votre dossier
II. Présentation de l’organisme candidat
III. Projet d’insertion de l’organisme candidat
IV. Moyens humains et matériels
V. Demande de subventions
VI. Demande de subventions dans le cadre du programme départemental d’insertion du Département
VII. Annexes
I. Pièces à joindre à votre dossier
Les pièces précédées de ce signe « »ne sont à fournir qu’en cas de changement intervenu depuis la dernière transmission à l’Unité Territoriale (UT) de la DIRECCTE.
Remarque importante : les structures qui sont déjà conventionnées au titre de l’année N-1, ne devront fournir que les éléments nouveaux (statuts actualisés en cas de changement, bilan le plus récent…..)
1.1 LES PIECES ADMINISTRATIVES
Dans tous les cas :
Le dossier de demande de conventionnement SIAE et de subvention(s) dument complété (daté, signé et portant le cachet de l’organisme permettant l’identification précise du signataire en particulier le nom, le prénom et la fonction),
Le compte de résultat et le bilan de la structure entière certifiés de l’année N-1 seront transmis au 30 juin de l’année N au plus tard (attention, en cas de multi activités (IAE – Autres), le compte et le bilan doivent porter sur l’intégralité de la structure et non pas uniquement sur les activités liées à l’IAE),
Si le dossier n’est pas signé par le représentant légal de la structure, le pouvoir de ce dernier au signataire,
L’organigramme de la structure,
Pour les salariés permanents : les CV des encadrants techniques et des personnes chargées de l’accompagnement socioprofessionnel.
Les fiches de postes des emplois proposés aux salariés en insertion et celles des permanents,
Sociétés :
Extrait KBis, inscription au registre ou répertoire concerné,
Pour les entreprises appartenant à un groupe : organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs, chiffres d’affaires et bilan des entreprises du groupe,
Dernière liasse fiscale complète,
Pour les ETTI, copie de la déclaration préalable d'activité de l'entreprise de travail temporaire et attestation de garantie mentionnée à l'article L. 1251-49 du code du travail. Ces documents peuvent être envoyés après signature de la convention en cas de création d'entreprise ou d'établissement. S'ils ne sont pas fournis au moment de l'instruction, la demande précise le territoire sur lequel l'entreprise envisage de développer ses activités
Associations :
Copie de la publication au JO ou du récépissé de déclaration à la Préfecture,
Statuts, liste des membres du conseil d’administration et du bureau avec l’indication de leur situation, professionnelle, seulement s’ils ont été modifiés depuis le dépôt d’une demande initiale,
Des informations relatives aux ressources propres (montant des cotisations, nombre de cotisants, rémunération des services rendus …).
Attestation fiscale ou à défaut sur l’honneur de non assujettissement à la TVA (si le budget de l’opération est présenté TTC),
1.2 LES BILANS
Le bilan annuel d’activité en application des articles R. 5132-3 (EI) ; R.5132-10-8 (ETTI) ; R.5132-13 (AI) ; R.5132-29 (ACI). En 2014, Lorsque la structure a bénéficié d’une aide à l’accompagnement, ce bilan distingue dans une section spécifique le bilan quantitatif, qualitatif et financier des actions ainsi financées. Ces éléments sont réalisés et transmis à l’échéance du projet dans les conditions arrêtées par la convention.
Rappel : Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.
II. Présentation de l’organisme candidat
2.1. INFORMATION GENERALE
Nom de l’organisme :
Identification du responsable de la structure (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts) :
Nom : Prénom :
Fonction :
Téléphone : Courriel :
Identification de la personne chargée du dossier de convention et de subvention (si diffèrent du représentant légal) :
Nom : Prénom :
Fonction :
Téléphone : Courriel :
2.2. SITUATION JURIDIQUE
Forme juridique :
Date de création :
Numéro de Siret : Code NAF /APE:
Numéro RNA délivré lors de toute déclaration (création ou modification) en préfecture :
Numéro récépissé Préfecture :
N° de déclaration d'activité (organisme de formation) :
Convention collective (Intitulé):
Adresse du siège social :
Téléphone : Fax :
Courriel :
Site Internet :
2.3. COORDONNEES BANCAIRES
Etablissement
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Guichet
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N° de Compte
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Clé RIB
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Domiciliation
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Domiciliation :
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Titulaire du compte :
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identification internationale
IBAN :
CODE BIC :
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Votre association a-t-elle des adhérents personnes morales : □ Non □Oui Lesquelles?
Votre organisme dispose-t-il d’agrément(s) administratifs(s) ? □ Oui □ Non
Si Oui, précisez lesquels (exemple : entreprise solidaire, services aux personnes, CHRS…..)
Type d’agrément
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Attribué par
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Date attribution
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Durée validité
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Votre organisme est-il reconnu d’utilité publique ? Oui Non
Votre organisme dispose-t-il d’un commissaire aux comptes ? Oui Non
Votre structure organisme est-il assujetti à la TVA ? Oui Non
Adhérez-vous à un réseau ? Oui Non
Si Oui lequel ou lesquels ? :
Quel est votre OPCA ? :
2.4. STRATEGIE ET ACTIVITES DE LA SIAE : Remarque : en cas d’ensemblier, il faut détailler la partie conventionnée au titre d’une AI,ACI- EI ou ETTI.
Quelles sont les principales activités1 qui serviront de supports à la SIAE ? (exemple : entretien d'un lieu, activités de bâtiment, de recyclage des déchets…) ?
Ces activités ont-elles des spécificités particulièrement adaptées aux publics en insertion et à leurs besoins ? Si Oui, lesquelles ?
Avez-vous un client / donneur d’ordre qui représente plus de 50 % de votre chiffre d’affaires ?
Oui Non
Précisez le nombre de clients / donneurs d’ordre qui représentent plus de 25 % de votre chiffre d’affaires ?
aucun un deux trois
En [année N-1], comment vos ventes ont-elles été réparties entre ces différents clients ? (en % par type de clientèle) :
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en %
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en %
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Particuliers
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Entreprises privées
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Associations
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Bailleurs sociaux
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Etat/entreprises publiques
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Collectivités territoriales
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En [année N-1] avez-vous réalisé - ou vos sociétés utilisatrices (cas des ETTI) - une partie de votre activité dans le cadre de l’exécution de marchés publics ?
Oui Non Ne sait pas
Si Oui : En 2014, quel est le montant de vos recettes prévisionnelles liées aux marchés publics ?
2.5. TERRITOIRE D’INTERVENTION
Préciser le territoire sur lequel votre organisme intervient (nom des communes ou intercommunalités) :
Ce territoire sera-t-il identique pour les activités supports de la SIAE ? Si Non, préciser le périmètre :
Préciser l’organisation de votre siège et de vos antennes (obligatoire pour les AI et les ETTI) :
Siège et antennes
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Code postal
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Jours d’ouverture
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Horaires d’ouverture
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Siège :
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Antenne (précisez nom) ……………
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Antenne (précisez nom) ……………
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Antenne (précisez nom) ……………
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Antenne (précisez nom) ……………
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Antenne (précisez nom) ……………
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