Déclaration de dérogation aux travaux règlementés en vue d’accueillir des jeunes mineurs âgés d’au moins 15 ans et moins de 18 ans en formation professionnelle ou technologique
Articles L4153-9, D4153-15 et suivants du code du travail
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FILIERE FORET
La présente déclaration est à envoyer à l’inspecteur du travail territorialement compétent pour l’entreprise ou l’établissement déclarant, préalablement à l’accueil de jeunes en formation. Elle doit être adressée par tout moyen conférant date certaine de réception.
Le jeune peut être affecté aux travaux concernés dès lors que la déclaration a bien été adressée et sous réserve que l’entreprise ou l’établissement respecte les dispositions de santé et de sécurité prévues par le code du travail concernant les travaux auxquels le jeune est affecté.
TYPE DE DECLARANT :
(COCHEZ LA CASE CORRESPONDANTE)
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Lycée professionnel / technologique /agricole
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CFA
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Entreprise
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Organisme de Formation Professionnelle
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Etablissement de formation social/médico-social
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Etablissement dépendant de la protection judiciaire de la jeunesse.
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NOM D’ÉTABLISSEMENT/ENTREPRISE :
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Adresse :
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Code postal :
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Ville :
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Adresse e-mail :
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Tel :
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Fax :
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Si structure importante, préciser sur quel(s) établissements, atelier(s) ou chantier(s) de l’entreprise porte la déclaration de dérogation :
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SECTEUR D’ACTIVITÉ :
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SIRET :
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DIPLÔME(S) OU FORMATION PREPARE(S) :
Mentionner les diplômes préparés ou intitulés de la formation pour lesquels la déclaration de dérogation est réalisée. Vous pouvez effectuer une déclaration pour l’ensemble des diplômes de la filière même si vous n’occupez pas de jeunes sur l’ensemble de ces formations au moment de la déclaration. La déclaration de dérogation étant valable 3 ans, cela évite de devoir réaliser une nouvelle déclaration de dérogation lorsque vous accueillez un jeune d’une même filière mais dans le cadre d’un diplôme différent de celui initialement postulé ci-dessous :
Pour la filière forêt :
CAPA
BPA
BP
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BAC PRO
BAC TECHNO
BTSA
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CS
AUTRE (Précisez) :
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LISTE DES LIEUX D’intervention CONNUS AU MOMENT DE LA declaration :
Il s’agit ici de préciser les lieux sur lesquels le jeune va évoluer au cours de sa formation. Pour les entreprises dont l’activité est très nomade (ex. paysagistes, artisans du BTP effectuant des chantiers de quelques semaines…), il conviendra de préciser a minima l’adresse du siège /dépôt, ainsi que les types de lieux et le périmètre géographique départemental sur lequel le jeune sera amené à intervenir (ex. chantier de travaux paysagers dans les parcs et copropriétés du Var et des Alpes Maritimes). L’employeur devra être en capacité de fournir à tout moment à l’inspection du travail l’adresse exacte d’un chantier en cours.
Adresse ou zone géographique des lieux d’intervention connus :
Si besoin pour les entreprises ou établissements de taille importante, préciser les seuls ateliers ou chantiers concernés par la déclaration de dérogation :
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PERSONNE (S) COMPÉTENTE(S) CHARGÉE(S) D’ENCADRER LES JEUNES PENDANT L’EXÉCUTION DES TRAVAUX :
Personne encadrante 1 :
Fonction dans l’entreprise (Ex. chef d’équipe paysagiste, boulanger-gérant…) :
Compétences, expérience justifiant cette mission d’encadrement (Ex. titulaire du CAPA Travaux paysagers, 15 ans d’expérience en jardins espaces verts…) :
Personne encadrante 2 :
Fonction dans l’entreprise :
Compétences, expérience justifiant cette mission d’encadrement :
Personne encadrante 3 :
Fonction dans l’entreprise :
Compétences, expérience justifiant cette mission d’encadrement :
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LISTE DES TRAVAUX rÉglementÉs NECESSAIRES AUX formationS professionnelleS ASSURÉES pour lesquels la DECLARATION de dÉrogation est Realisee :
Cocher les travaux réglementés pour lesquels il est dérogé à l’interdiction d’y affecter habituellement des jeunes mineurs. apporter à chaque fois les précisions demandées et/ou utiles à la compréhension de la déclaration.
Il n’est pas nécessaire de cocher tous les travaux proposés ci-après. Seuls ceux qui seront réellement effectués devront être précisés.
Le présent formulaire a été élaboré en collaboration avec les établissements d’enseignement de la région PACA. Il fournit une liste indicative de travaux soumis à dérogation pour lesquels une déclaration de dérogation peut être réalisée dans la filière considérée. L’employeur devra être en capacité de justifier de la nécessité de réaliser les travaux réglementés pour la formation du jeune. Aucune dérogation n’est possible pour des travaux qui ne sont pas strictement nécessaires à la formation professionnelle. Il conviendra que les employeurs s’informent auprès des établissements d’enseignement quant au référentiel pédagogique de la formation, et respectent la progression pédagogique du jeune.
Travaux impliquant l’utilisation, l’entretien ou la maintenance (machine à l’arrêt) de certains équipements de travail. Préciser les références du type de machines pour lesquelles la déclaration est formulée.
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Type de machine utilisée
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Sylviculture
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débroussailleuse
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tracteur agricole avec arceau ou cabine et ceinture
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arbre à cardan
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tarière animée
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planteuse
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broyeur (or broyeur-déchiqueteur de branches)
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gyrobroyeur
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rotovator
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sécateur électrique
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sécateur pneumatique
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treuil
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fendeuse levier d’abattage
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pince et crochet de levage
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perche à élaguer motorisée (travaux depuis le sol uniquement)
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pelle hydraulique
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mini-pelle
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épandeur d’engrais
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épareuse
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Traitements
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Pulvérisateur (utilisable uniquement avec produit fictif par le jeune)
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épandeur
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Travaux d’atelier
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outillage électrique ou pneumatique portatif à l’exclusion de ceux avec disque de diamètre > 125mm autorisés en dernière année de formation
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palan électrique
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perceuse à colonne
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touret à meuler
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affûteuse électrique à poste fixe
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balayeuse
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presse hydraulique
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Travaux forestiers
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débroussailleuse avec les différents outils de coupe existant
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tronçonneuse
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perche à élaguer motorisée
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porteur autochargeur équipé d’une grue forestière
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débusqueur à pneus équipé d’un treuil ou d’un double treuil ou d’une pince de débardage
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Conduites de machines forestières
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porteur autochargeur équipé d’une grue forestière
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débusqueur à pneus équipé d’un treuil ou d’un double treuil ou d’une pince de débardage
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débusqueur à chenilles équipé d’un treuil ou d’un double ou d’une pince de débardage
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tracteur forestier porte-outils : double treuil
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grue forestière
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godet
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broyeur à marteaux
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débroussailleuses avec les différents outils de coupe
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tronçonneuse
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palan manuel sur portique de relevage
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affûteuse de chaîne de tronçonneuse
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Autre, préciser :
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Travaux exposant à des Agents Chimiques Dangereux (ACD) ou Cancérigènes, Mutagènes, Reprotoxiques (CMR).
Nature des produits et travaux à effectuer
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Type d’agents chimiques concernés
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Engrais
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Produits désinfectant non classés CMR
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Produits nettoyant non classés CMR
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Autre, précisez :
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Travaux impliquant l’exposition à l’amiante à un niveau d’empoussièrement de fibre d’amiante de niveau 1. Les travaux impliquant l’exposition à un niveau 2 ou 3 sont interdits et non dérogeables.
Nature des travaux à effectuer
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Type de matériau amianté
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Niveau d’empoussièrement prévu en fibres/litre
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Ex. Perçage
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Vieux murs béton hydrofuges
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Inconnu, information selon Dossier Technique Amiante (DTA) du chantier
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Travaux exposant à des rayonnements optiques artificiels avec possibilité de dépassement des valeurs limites définies aux articles R4452-5 et R4452-6 du code du travail
Nom des équipements de travail
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Travaux d’atelier
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Poste à souder
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poste oxyacétylénique (chalumeau)
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Autre, préciser :
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Travaux avec des appareils sous pression. Les appareils sous pression regroupent des équipements tels que les compresseurs, les autoclaves, les bouteilles de gaz liquide…(voir notice explicative pour connaitre les équipements concernés).
Désignation de l’appareil ou de l’équipement de travail sous pression
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Travaux d’atelier
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Compresseur (pour le gonflage)
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poste oxyacétylénique (chalumeau)
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Autres, préciser :
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DECLARATION DE DEROGATION DE L’EMPLOYEUR OU DU CHEF D’ETABLISSEMENT
Je soussigné(e), , déclare par la présente déroger aux travaux réglementés détaillés dans la liste ci-dessus.
J’atteste (cocher les cases) :
Avoir procédé à l'évaluation des risques prévue aux articles L4121-1 et suivants du code du travail (évaluation des risques pour la santé et sécurité des travailleurs).
Avoir consigné le résultat de cette évaluation des risques dans mon document unique d’évaluation des risques ;
Avoir, à la suite de cette évaluation, mis en œuvre les actions de prévention prévues au deuxième alinéa de l'article L. 4121-3 du code du travail (actions de prévention, méthodes de travail et de production garantissant un meilleur niveau de protection de la santé et de la sécurité des travailleurs);
Avoir vérifié que les travaux sont nécessaires à la formation professionnelle.
J’ai bien noté qu’avant toute affectation d’un jeune à ces travaux je devrai :
Avoir informé le jeune sur les risques pour sa santé et sécurité, les mesures de prévention, lui avoir dispensé une formation à la sécurité adaptée à son âge, son niveau de formation, et expérience professionnelle, et pouvoir en justifier.
Assurer l'encadrement du jeune en formation par une personne compétente durant l'exécution de ces travaux.
M’assurer de la délivrance d’un avis médical d’aptitude pour le jeune
Je m’engage à tenir à disposition de l’inspecteur du travail, les informations complémentaires relatives à l’arrivée du jeune (formulaire « informations complémentaires à la déclaration de dérogation» téléchargeable sur le site internet).
Fait à le SIGNATURE, QUALITE DU DECLARANT & CACHET :
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A NOTER :
La déclaration de dérogation est valable 3 ans. Elle est rattachée à votre entreprise, lieu de formation de l’apprenti ou du stagiaire, ainsi qu’à une formation donnée. Il n’est pas nécessaire d’effectuer une déclaration à chaque nouvelle arrivée d’un jeune tant que cette dernière est encore valable.
En revanche, dans le cas de changements liés au secteur d’activité de votre structure, aux formations professionnelles assurées, aux types de machines utilisés ainsi qu’aux types de travaux réalisés par le jeune, vous êtes tenus d’en informer l’inspection du travail par tout moyen conférant date certaine dans un délai de 8 jours à compter des changements intervenus.
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