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CONCOURS BLANC
6 - 7 Décembre 2014
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Session 1
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EPREUVE DE DOSSIERS
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Dossier N°1
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Enoncé
De garde aux urgences dans un hôpital en campagne, vous recevez Mme M., 34 ans, amenée par sa sœur pour des propos incohérents et une fièvre évoluant par pics. Elles reviennent toutes deux d’un séjour de 3 semaines en Guyane. Elles ont pris de la doxycycline (100mg par jour) pendant toute la durée du séjour, arrêté l’avant-veille, une semaine après leur retour.
Mme M. n’a pas d’antécédent en dehors d’une dengue contractée 6 ans plus tôt au Brésil. D’après sa sœur, elle n’aurait pas eu de rapport sexuel à risque pendant le voyage.
Son médecin traitant, consulté l’avant-veille, avait conclu à un probable épisode viral devant les céphalées et la fièvre et l’avait renvoyée chez elle avec une prescription de paracétamol.
Loin de s’amender, les céphalées ont persisté et Mme M. est plus somnolente et désorientée depuis la veille du passage aux urgences. Elle répond lentement et sans précision aux questions que vous lui posez, tient des propos incohérents et ne reconnaît pas sa sœur.
A l’examen clinique de Mme M. (qui a vomi pendant l’examen et n’a pas de diarrhée) : le score de Glasgow est à 12 ; la température est à 38,4°C ; la FC est à 115 bpm, la TA à 125/79 mmHg ; la SpO2 est à 99% en air ambiant ; la glycémie capillaire est à 5 mmol/L. La nuque est souple ; il n’y a pas de déficit neurologique focal. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale. L’abdomen est souple et indolore.
Un test de diagnostic rapide du VIH et les bêta-HCG urinaires reviennent négatifs.
Vous demandez en urgence un bilan biologique standard et un frottis sanguin - goutte épaisse.
Question N°1
Quelles sont vos quatre principales hypothèses diagnostiques ? Citez un signe clinique à rechercher, en plus, en faveur de chacune d’elles.
Question N°2
Que pensez-vous de la chimioprophylaxie prise par Mme M. et sa sœur ?
Question N°3
Quel signe biologique simple pourrait vous orienter vers un paludisme ?
Question N°4
Quelles informations attendez-vous du frottis sanguin et de la goutte épaisse ?
Question N°5
Dans quelle situation ces deux techniques peuvent-elles être faussement négatives ?
Question N°6
Le biologiste vous suggère de réaliser un test de diagnostic rapide du paludisme (TDR-Ag HRP2). Le réaliseriez-vous s’il est disponible dans votre établissement ? Justifiez.
Les premiers résultats du bilan biologique sanguin vous sont communiqués :
NFS : Hb = 10 g/dL; leucocytes = 6 G/L (formule normale) ; plaquettes = 120 G/L ;
Na+ = 138 mM ; K+ = 3,7 mM ; HCO3- = 22 mM ; Cl- = 100 mM ; créatinine = 170 µM ; urée = 10 mM ; glycémie = 5 mM ;
bilirubine totale = 50 mM ; ASAT = 25 UI/l ; ALAT = 30 UI/l ; TP = 77% ; TCA = 1.18
Question N°7
Quel examen supplémentaire devez-vous faire dans ce contexte ? Qu’en attendez-vous ?
Question N°8
Ce dernier examen est normal. Votre principale suspicion diagnostique se confirme.
Détaillez votre traitement et votre surveillance à court et moyen terme.
Question N°9
Les jours suivants, la patiente se dégrade au plan respiratoire. Quels sont les deux diagnostics à évoquer en priorité ?
Question N°10
L’infirmière qui a prélevé la patiente s’est piquée avec le dispositif de perfusion. Vous avez pratiqué les soins immédiats quand l’Ag HBs de la patiente revient positif. Quelle est la conduite à tenir vis-à-vis de l’infirmière ?
CORRECTION
Q1/
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24 points
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Accès palustre grave à Plasmodium falciparum amenant à rechercher :
Splénomégalie ou ictère acceptés
Méningo-encéphalite bactérienne
Purpura
Méningo-encéphalite ou encéphalite herpétique
Signes d’atteinte du lobe temporal ou convulsions acceptés
Dengue / Arbovirose (argument de fréquence ; clinique et délai d’incubation compatibles ; 4 sérotypes, pas d’immunité croisée) amenant à rechercher :
Exanthème maculo-papuleux (ou éruption) cutané(e) ou arthralgies acceptés
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5 + 5
1
4
1
3
1
3
NC
1
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Q2/
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6 points
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Guyane = Zone 3 de chimiorésistance
Doxycycline adaptée (idem Lariam®, Malarone®) n’empêche pas l’impaludation
Durée inadaptée car arrêt = 1 mois après le retour pour la doxycycline
(NB/ 1 cp/jour, 1 semaine après le retour pour la Malarone® et 1 prise par semaine pendant 3 semaines après le retour pour le Lariam®)
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2
2
2
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Q3/
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4 points
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Thrombopénie
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4
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Q4/
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8 points
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Diagnostic positif : présence de formes asexuées de Plasmodium
Frottis sanguin le plus rapide
Goutte épaisse le plus sensible
Diagnostic d’espèce : Plasmodium falciparum
Par le Frottis sanguin surtout (mise en évidence d’un possible polyparasitisme)
Plus difficile avec la goutte épaisse (lyse des hématies)
Parasitémie
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4
NC
NC
2
NC
NC
2
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Q5/
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4 points
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Faible parasitémie (faible expérience du biologiste acceptée)
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4
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Q6/
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4 points
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Oui
Ce TDR du paludisme ne nécessite pas d’expertise
Sa sensibilité dépend seulement de la parasitémie
Il peut rendre un résultat rapide en 15 minutes
Il doit être confirmé par un diagnostic direct de certitude
Il détecte la présence dans le sang d'Ag spécifiques du Plasmodium falciparum : la protéine-2 riche en histidine (HRP-2) ou la lacticodéshydrogénase (LDHp).
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2
1
1
NC
NC
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Q7/
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8 points
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Ponction lombaire pour éliminer une méningo-encéphalite bactérienne / virale :
Aspect macroscopique du LCR
Cellularité : nombre et type de cellules
Biochimie : glycorachie (+ glycémie veineuse concomitante) ; protéinorachie
Examen bactériologique direct et culture
Examen mycobactériologie : recherche de BAAR au direct + culture
Examen virologique : PCR HSV, entérovirus ± PCR VZV
Examen anatomo-pathologique : recherche de cellules anormales
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4
NC
NC
NC
2
NC
2
NC
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Q8/
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24 points
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En réanimation et en urgence (car accès palustre grave avec obnubilation / confusion / troubles de la vigilance)
Traitement symptomatique :
Voie veineuse de bon calibre pour stabilisation hémodynamique et rééquilibration hydro-électrolytique, hydratation au sérum glucosé
Traitement antalgique
Traitement antipyrétique par le paracétamol si besoin (1g toutes les 6 à 8 h PO)
Traitement curatif (non retardé par le bilan) :
Artésunate (Malacef®) par voie IV :
en l’absence de contre-indication : allergie ; 1er trimestre de grossesse (à discuter au cas par cas)
après information du patient (formulaire ATU)
2,4 mg/kg en IVL à H0, H12, H24 puis 1 fois par jour (tant qu’il vomit !)
pendant 7 jours
si non disponible immédiatement, débuter la quinine IV parallèlement à la demande d’ATU en attendant l’approvisionnement en Artesunate
relais par un dérivé de l’artémisinine per os après un minimum de 3 doses (dès que la clinique le permet et la voie orale possible) : arthéméter-luméfantrine (Coartem®, Riamet®) ou pipéraquine-arténimome (Eurartesim®)
Si allergie à ces médicaments le relais per os se fait par la Malarone®
En cas de contre-indication à l’artésunate : Quinine IV dans du G5 ou G10 :
dose de charge pendant 4 heures puis dose d’entretien IVSE
relais per os dès que possible.
Antibiothérapie probabiliste parentérale à large spectre (C3G en IV)
Dans la forme grave de paludisme, dans l’attente du bilan bactériologique
Pour couvrir une infection bactérienne concomitante
Surveillance
Clinique : T° ; TA ; FC ; ECG ; diurèse ; Glasgow ; glycémie capillaire ; Sa02
Biologique : NFS, réticulocytes, haptoglobine, transaminases
Hémocultures si fièvre
FSGE à J3, J7 : efficacité ; FSGE à J28 : rechute
NB : si traitement par quinine IV, surveillance quotidienne de la quininémie
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1
2
2
5
2
NC
3
1+ 1
1
2 x 3
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Q9/
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8 points
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Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) = œdème pulmonaire lésionnel (conséquence de la cytoadhérence entre GR parasités et cellules endothéliales)
Pneumopathie d’inhalation : troubles de la vigilance, vomissements
NB/ Autres (non côtés) : pneumopathie bactérienne ; remplissage vasculaire excessif ; défaillance ventriculaire gauche
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4
4
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Q10/
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10 points
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Etablir le statut sérologique de l’infirmière vis-à-vis du VHB :
Si vaccinée avec AC anti-HBs >10UI/ml (cas le plus probable) : rassurer
Si non vaccinée ou vaccinée non répondeuse (AC anti-HBs <10 UI/ml) : sérovaccination immédiate dans les 24 Heures (complétée à 1 mois)
Déclaration en Accident de travail dans les 24 heures +++
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2
2
2
2
2
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Références programme de l’ENC
Item 099. Paludisme.
Item 107. Voyage en pays tropical : conseils avant le départ ; pathologies du retour
Item 202. Exposition accidentelle au sang (conduite à tenir).
Item 99 - PALUDISME Epidémiologie
Hématozoaire du genre Plasmodium (falciparum, ovale, malariae, vivax, knowlesi)
Réservoir humain
Vecteur = anophèle femelle
Répartition géographique = zones intertropicales chaudes et humides
Diagnostic positif Incubation
Falciparum = min 7 jours, max 2 mois
Vivax et ovale = 3 ans
Malariae = > 10 ans
Clinique (accès palustre simple)
Fièvre (tierce J1-J3 pour falciparum = frissons puis fièvre > 40°C puis sueurs toutes les 48h)
Syndrome algique (céphalées, myalgies)
Syndrome digestif (troubles digestifs, ictère, pâleur)
Paraclinique :
NFS = anémie tardive, leucopénie, thrombopénie, (pas d’éosinophilie +++)
Syndrome inflammatoire
Cytolyse hépatique
Confirmation = Frottis + Goutte épaisse (biologiste averti, résultats délai < 2h, répétés si négatif)
Complications : Paludisme grave (neuropaludisme spécifique à Falciparum) – CACHHII -CACHHO
Défaillance neurologique
Coma (GCS <11), obnubilation, confusion
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Défaillance cardio-vasculaire
Collapsus (PAS < 80mmHg, signes periph)
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Anémie < 7 g ou Ht < 20%
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Acidose métabolique (pH<7.35, bicar<15)
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Convulsions > 2 /24h
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CIVD, hémorragies cliniques
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Hyperparasitémie >4%
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Hyperlactatémie
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Hémoglobinurie macroscopique
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Hypoglycémie <2,2 mmol/l (ou < 0.40g/l)
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Insuffisance rénale rénale (créatinine > 265 µM ou urée > 17 mmol/l ou diurèse < 400mL/24h)
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Défaillance respiratoire
OAP ou SDRA (Sat<90%, FR>32, PaO2<60, SaO2 < 90 mmhg ; RP pathologique
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Ictère clinique ou bilirubinémie totale >50 µM
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| Paludisme viscéral évolutif (PVE chez l’enfant surtout)
AEG, fièvre, splénomégalie, anémie, sérologie palustre
Splénomégalie palustre hyper-immune (= PVE de l’adulte) Fièvre bilieuse hémoglobinurique
Hémolyse intravasculaire par mécanisme immuno-allergique aux APS)
Néphrite quartane
P. malariae répétés, SN impur avec dépôts de complexes immuns, PBR (tt APS + corticoïdes)
Diagnostics différentiels (pathologie retour voyage +++) Infections bactériennes pulmonaires, urinaires, intestinales (typhoïde +++), brucellose, leptospirose, borréliose, rickettsioses Infections virales (VHA/VHB/VHE, arboviroses) Infections parasitaires (amibiase hépatique, leishmaniose viscérale, bilharziose, trypanosomiase africaine) Prise en charge :
Fièvre dans les 2 mois de retour voyage = paludisme jusqu’à preuve du contraire
Interrogatoire Examen clinique
Constantes (T°, FC, FR, PA, satO2)
Signes gravité +++ (CACHI CACHHOP)
Examen général complet
Examens complémentaires
Etiologique : frottis + GE (biologiste averti, résultat délai < 2h, répétés si négatif voire test diagnostique)
Terrain
NFS-plaquettes, VS CRP
TP/TCA ABO Rh RAI
Ionogramme sanguin + urée/créatinine
Glycémie
BHC
RXT
Recherche de signes de gravité :
Bilan d’hémolyse
Bilan de CIVD (Plaquettes, TP/TCA, fibrinogène, dosages facteurs, D-dimères, PDF, complexes solubles)
GDS + LDH + RXT
BU
Parasitémie
Diagnostics différentiels :
RXT + ECBU + hémocultures
Coprocultures + EPS
Sérologies (brucellose, borréliose, rickettsioses, VHA/B, arboviroses)
Hospitalisation = site en fonction des signes de gravité
En réanimation lourde
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A proximité d’une réanimation
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Ambulatoire
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Si signes de gravité :
T° > 40 °C
Vomissements, diarrhée
Terrain à risque
Paludisme zone 3
Parasitémie > 2% ; Plaq < 50000, Hb < 10 g/dl, créat > 150µmol/l
Personne vivant seule
Mauvaise observance prédite
Eloignement de l’hôpital
Pas de médicaments en pharmacie
Pas de surveillance possible
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Confusion - obnubilation (GCS > 11)
Convulsion isolée
Hémorragie mineure
Ictère isolé
Hyperparasitémie isolée
Insuffisance rénale modérée
Anémie isolée bien tolérée
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Primo traité
Adulte
Ni grave ni compliqué
Confirmé par le laboratoire
Pas de trouble digestif
Parasitémie < 2%, Plaq > 50.000, Hb > 10g/dl ; Créat < 150 µmol/l
Pas de facteurs de risque (âgé, comorbidité, splénectomie, grossesse)
Patient entouré, sans facteur prédictif de mauvaise observance
Disponibilité immédiate du médicament
Suivi possible à J3 J7 J28
Traitement PO
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Traitement curatif
Accès palustre sans signes de gravité
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arthéméter-luméfantrine (Coartem®), 1 à 4 cp matin et soir (selon le poids) pendant 3 jours + Primaquine (0.75mg/kg en dose unique)
si contre-indication : Atovaquone - proguanil 4/j pendant 3 jours (ou quinine PO 3/J pendant 7 jours)
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Accès palustre avec signes de gravité
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en l’absence de contre-indication : allergie ; 1er trimestre de grossesse
après information du patient (formulaire ATU)
2,4 mg/kg en IVL à H0, H12, H24 puis 1 fois par jour tant qu’il vomit
pendant 7 jours
relais per os, après 3 doses, si la voie orale est possible : arthéméter-luméfantrine (Coartem®), 4 cp matin et soir pendant 3 jours
En cas de contre-indication à l’artésunate :
Quinine IV (20 mg/kg en perf pendant 4 heures) puis 8 mg/kg en perf lente dans du G10 toutes les 8 heures
Relais par quinine per os, 10 mg/kg, 3 fois/jour + doxycyline 3.5mg/kg/jour
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Traitement symptomatique
Hypoglycémie majeure = G10%
Transfusion si Hb < 7 g/dl
Sepsis sévère - choc = C3G IV
Surveillance
Efficacité = T°, frottis + Goutte épaisse à J3 J7 J28
Tolérance = hypoglycémie, troubles digestifs
En réanimation = constantes, ECG, glycémie, NFS 1/jour, parasitémie, quininémie
DO (CNREPIA en métropole, DDASS en DOM-TOM)
Traitement préventif Information du voyageur (prophylaxie, observance, durée, consultation si fièvre +++) Prophylaxie contre piqûres (insecticides, moustiquaires, répulsifs, vêtements longs) Chimioprophylaxie
Zone 1 : chloroquine (séjour + 4 semaines après)
Zone 2 : atovaquone + proguanil (séjour + 7 jours après)
Zone 3 : atovaquone + proguanil (séjour + 7 jour après)
Traitement de réserve = atovaquone - proguanil 1/j pendant 3 jours + consultation médecin urgence
A part : Traitement vivax - ovale - malariae Chloroquine PO (2 prises à 6h intervalles J1 + 1/j de J2 à J5)
Références = ECN Pilly 2010, Maladies infectieuses et transmissibles Epelboin/Macey Cahiers des ECN 2009
Déclaration obligatoire d’accident travail dans les 24h
CMI + visite en médecine du travail
AES
1ers soins
Exposition percutanée
Nettoyage immédiat eau + savon
Rinçage
Antisepsie (dakin, Javel, OH)
Ne pas faire saigner
Projection muqueuse
Rinçage immédiat et prolongé au sérum physiologique ou eau
Evaluation risque infectieux par médecin référent VIH
= Profondeur blessure, type aiguille, geste en cause
Statut sérologique et clinique du patient source (séro VIH, VHC, VHB) avec son accord
Statut sérologique et clinique de la victime (séro VIH, VHC, VHB si non vaccinée) avec son accord
Si sérololgie VIH +
Stade clinique
Traitement (antérieur + en cours)
Taux CD4 + CV
Dernier génotype
prophylaxie
pas de prophylaxie
refus
accord
Trithérapie (2 analogues nucléosidiques + anti-protéase ± ritonavir)
En urgence (<4h, ou 48h au plus tard) pendant 3-4 jours
Par médecin référent ou urgentiste
informations victime (modalités, incertitudes efficacité, effets secondaires, contraception 3 mois, pas don sang pendant 3 mois)
Conseil médical dans les 48h par médecin référent (poursuite ou non de la prophylaxie pendant 28 jours)
risque nul
               
suivi du patient non traité
FMC 362 = ACCIDENT EXPOSITION AU SANG ET LIQUIDES BIOLOGIQUES
pas de suivi
Suivi sérologique
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VIH
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VHC
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VHB
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J0
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Sérologie
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Sérologie + ALAT
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AgHBs + Ac antiHBs + antiHBc
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M1
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Sérologie + Ag P24
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Sérologie + ALAT
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AgHBs + Ac antiHBs + antiHBc
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M3
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Sérologie
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Sérologie + ALAT
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AgHBs + Ac antiHBs + antiHBc
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M6
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Sérologie
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Sérologie + ALAT
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AgHBs + Ac antiHBs + antiHBc
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