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DOSSIER TYPE

POUR LE RENOUVELLEMENT D’AUTORISATION

DE L’ACTIVITE DE SOINS DE TRAITEMENT DU CANCER

et / ou

DE L’EQUIPEMENT MATERIEL LOURD POUR LE TRAITEMENT DU CANCER

COORDONNEES DE L’ETABLISSEMENT

Raison sociale :
Adresse :

Code postal :

Commune :
Nature juridique :

N° FINESS juridique :

N° SIRET :
Pôle de rattachement :

Référent administratif………………………………………………………………

Référent médical :………………………………………………………………….
Personne(s) référente(s) du dossier

Nom : …………………………………………………………………………………

Fonction : …………………………………………………………………………….

Coordonnées téléphoniques : ……………………………………………………..

Adresse mail………………………………………………………………………. ..

CADRE REGLEMENTAIRE

Dépôt du dossier d’évaluation 14 mois avant l’échéance de l’autorisation en cours de validité
en 2 exemplaires papiers à Agence Régionale de Santé du Centre-val de Loire sous pli recommandé avec accusé de réception
en 1exemplaire électronique adressé à ars-centre-unite-autorisations@ars.sante.fr

Références réglementaires

Code de la santé publique, notamment les articles L 6122-2, L 6122-5, L 6122-10, R 6122-23,

R 6122-28, R 6122-32-2

Ordonnance n°2003-850 du 4 septembre 2003 modifiée portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation
Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 modifiée portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires

Plan du dossier à constituer

Présentation générale de l’activité de soins

Compatibilité de l’activité de soins avec le SROS ou le SIOS

Réalisation des objectifs et des engagements du CPOM

Réalisation des conditions particulières visées à l’article L.6122-7 CSP

Modifications intervenues au cours de la période d’autorisation

Dispositif d’information et de participation des personnels médicaux et non médicaux mis en place

Procédures ou méthodes d’évaluation de la satisfaction des patients mis en œuvre

I- PRESENTATION GENERALE DE L’ACTIVITE DE SOINS DONT LE RENOUVELLEMENT D’AUTORISATION EST SOLLICITE

1-1°) Activité autorisée

Date de l’autorisation en cours de validité :
Durée de l’autorisation :

1-2°) Capacité installée par site

Site	Service ou unité de rattachement	Capacité au 31/12 de N-1
Site	Service ou unité de rattachement	HC	H-24h

1-3°) Conditions d’exécution ou de mise en œuvre
La précédente conformité était-elle assortie de recommandations ?

OUI  NON 

Si OUI

Recommandations	Mises en œuvre		Commentaires
Recommandations	OUI	NON	Commentaires

1-4°) Description de l’activité en volume

Respect des seuils d’activité si l’activité de soins est soumise à un seuil réglementaire :

Rappel du ou des seuils de référence :

-Chirurgie :

Pathologies mammaires, digestives, urologiques, thoraciques : 30 patients

Pathologies gynécologiques, oto-rhino-laryngologiques et maxillo-faciales : 20 patients

-Radiothérapie externe: 600 patients

-Chimiothérapie (ou autres traitements spécifiques du cancer) : 80 patients

Dont au moins 50 en chimiothérapie ambulatoire en hôpital de jour.

Résultats de l’établissement méthode INCa 4

modalités	2011	2012	2013

Liste des isotopes autorisés pour la curie thérapie :

II- COMPATIBILITE DE L’ACTIVITE DE SOINS AVEC LE SROS OU LE SIOS

Objectifs fixés par le SROS ou le SIOS	Réalisés			Commentaires
	OUI	NON
Amélioration du recours à l’anatomopathologie extemporanée pour la chirurgie programmée
Accès au conseil en oncogénétique
Orientation des patients nécessitant de greffes de cellule souche vers le CHRU de Tours				Sinon Où ?
Orientation des patients nécessitant une induction de leucémie vers le CHRU de Tours				Sinon Où ?
Développement de l’Oncogériatrie
Améliorer les délais de prise en charge
Amélioration de la qualité
Indicateurs d’évaluation définis par le SROSS ou le SIOS

Liste des indicateurs	Résultats de l’établissement
	2010		2011		2012	2013
Nbre examen extemporané anapath pour chirurgie programmée
Oncogériatrie utilisation du questionnaire G8 par un cancérologue
Oncogériatrie Nbre de consultation avec un gériatre si nécessaire
Délai première consultation de chirurgie et date de chirurgie

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