18.01.2011
UE.2.11.S3
Les psychotropes : les thymorégulateurs
Les thymorégulateurs
Médicaments capables de prévenir les récidives dépressives et/ou maniaques des troubles de l’humeur, réduire la fréquence, la durée et l’intensité des épisodes thymiques et à améliorer la qualité des intervalles libres.
Ils sont en outre efficaces pour le traitement curatif de l’accès maniaque.
Les troubles bipolaires de l’humeur
Forme cyclique de dérèglement de l’humeur où alternent de façon variable
Des épisodes d’excitation (maniaque)
Des épisodes dépressifs voire mélancoliques
Des intervalles libres où en dehors de ces accès le sujet est normal sans pathologie thymique.
Deux formes : la maladie bipolaire et la dépression récurrente.
Présence d’antécédent familial, facteurs de vulnérabilité génétique.
Maladie bipolaire
Type 1: un ou plusieurs épisodes maniaques associés ou non à des épisodes dépressifs
Type 2: récurrence d'épisodes dépressifs associés à des épisodes hypomaniaques
Type 3: survenue d'épisodes maniaques ou hypomaniaques sous anti-dépresseur et association d'épisodes dépressifs
Troubles à cycles rapides (au moins 4 épisodes thymiques de type Episode dépressif majeur, manie, mixte ou hypomanie).
Trouble cyclothymiques.
Maladie unipolaire : Récurrence d'accès dépressifs uniquement, jamais d’épisode maniaque ou hypomaniaque
Accès dépressif
Accès maniaque
Accès hypomaniaque
Historique
1949: John cade, psychiatre australien administre le lithium pour traiter des accès maniaques.
Le surdosage du lithium entraîne des accidents toxiques parfois mortels.
1954: Morgens Schou, psychiatre danois en codifie l'usage
1960: commercialisation aux USA
Découverte d'autres thymorégulateurs qui sont également des anti-épileptiques:
Tégrétol, dépamide, dépakine, depakote ….
Les antipsychotiques indiqués dans les troubles de l’humeur (Zyprexa, Abilify, ..)
Le lithium
Métal alcalin dont le mode d'action reste un sujet de recherche
Il a un effet stabilisateur de membrane cellulaire entraînant une moindre réponse aux neurotransmetteurs. Il a été montré que le lithium prend la place du Na+ dans plusieurs mécanismes de transport du Na+ au niveau des membranes cellulaires.
Pharmacologie:
Résorption digestive en fonction de la forme Retard ou immédiate
Absence de liaison aux protéines plasmatiques
Pénétration lente de la barrière hématoencéphalique
Élimination rénale par filtration glomérulaire puis réabsorption tubulaire en compétition avec le sodium.
Si régime pauvre en sel, plus de lithium est réabsorbé et risque de toxicité
Dosage de la Iithiémie dans les 12 heures qui suivent la dernière prise de lithium. Dosage optimal de la forme à libération prolongée entre 0.6 et 1.2 meq/ et de la forme à libération immédiate entre 0,5 et 0,8 meq/l
Indications:
Troubles bipolaires : accès maniaque, prévention des rechutes maniaques et dépressifs
Troubles unipolaires : dépressions récurrentes en association avec un antidépresseur
Troubles schizo-affectifs en association avec un neuroleptique
Autres : algies vasculaire de la face, hyperthyroïdie,…
Les contre indications
Insuffisance rénale sévère
Hyponatrémie,régime désodé, diurétiques avec fuite sodique, dyskaliémie
HTA nécessitant un régime désodé, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde récent, trouble du rythme et de conduction
Syndromes organiques cérébraux (AVC, Tumeur)
Mauvaise compliance thérapeutique
Grossesse Premier trimestre +++, allaitement
Insuffisance cardiaque, hépatique, rénale modérée
Hypothyroïdie
Epilepsie
Détérioration intellectuelle
Traitement par corticoïdes, AINS, IEC
Insuffisance hépatique sévère
Grossesse : 2ème et 3ème trimestre
Instauration du traitement
Examen clinique complet avec élimination des contre indications
Bilan paraclinique :
Clearance de la créatinine, protéinurie, ionogramme sanguin
ECG
TSH, T4
NFS, Glycémie à jeun, Calcémie
Test de grossesse ( B HCG) , prescription d’une contraception orale
EEG si anomalie à l’examen neurologique
Information au patient concernant sa maladie et le ttt
Adaptation des posologies en fonction de la lithiémie qui doit être faite régulièrement
Les effets secondaires
Les plus fréquents : tremblements , prise de poids
Neurologiques : tremblements fins des extrémités, signes extrapyramidaux
Neuro psychiques: asthénie, indifférence, troubles mnésiques, céphalées
Rénaux : syndrome polyuro-polydipsique (insensibilité des tubules à l’hormone antidiurétique), néphropathie interstitielle
Digestifs : nausées, vomissements, brûlures épigastriques, diarrhée, anorexie
Cardiovasculaires : troubles de la repolarisation (inversion onde T), bradycardie, myocardie
Endocriniens : hypothyroïdie, goitre thyroïdien
Hématologiques : hyperleucocytose, anémie
Autres : tératogénicité, baisse de la libido, passage dans le lait maternel
L’intoxication au lithium
Savoir reconnaitre le surdosage au lithium :
Asthénie
Nausées, vomissements, diarrhées, soif
Tremblements amples, dysarthrie, hypotonie musculaire
Syndrome confusionnel avec oligo anurie
Urgence, prise en charge en réanimation
Arrêt du lithium, dosage de la lithiémie
Traitement symptomatique: des désordres hydro électrolytiques, intubation, ventilation
Diurèse osmotique ou hémodialyse si la lithiémie est très élevée
Le ttt
Libération immédiate : Teralithe 250mg
Débuter 1cp matin et soir
Lithiémie au 4ème jour
Adaptation de la posologie jusqu’à obtention de lithiémie efficace (contrôle ts les 2 jours)
Surveiller la tolérance au début du ttt
Au long cours : lithiémie et créatinémie régulières, TSH une fois/an
Pour la forme à libération prolongée : prise unique le soir (Théralite lp 400mg)
Autres thymorégulateurs
Les anticonvulsivants :
Carbamazépine (Tegretol)
Divalproate ( Dépakote), Valpromide (Dépamide)
Autres mais pas d’AMM en France
Hypothèse de mécanismes d’action multiples ( au niveau cellulaire sur les canaux ioniques modifiant la neurotransmission, augmentation de l’action inhibitrice du GABA, réduction de l’action excitatrice du glutamate…).
Les antipsychotiques :
Olanzapine (Zyprexa)
Aripiprazole (Abilify)
Rispéridone ( Risperdal)
Maniement plus facile que le lithium.
De + en + prescrit dans la PEC des bipolaires en première intention et au long cours en traitement d’entretien en association ou pas avec d’autres thymorégulateurs.
Dépakote (1à 2g/j) :
Indiqué dans la phase aigue du trouble bipolaire, utilisé fréquemment en première intention, usage au long cours
Surveillance des taux plasmatiques, de la NFS et de la fonction hépatique
Toxicité hématologique ( baisse des plaquettes) hépatique, Prise de poids, perte de cheveux, tératogénicité ++( non fermeture du tube neural)
Dépamide (600 à 900mg/j)
Carbamazépine (Tegretol) :
Posologie : augmentation progressive jusqu’à une moyenne de 400 à 800mg/j
Contre indications:
Bloc auriculoventriculaire, adénome de la prostate, glaucome à angle fermé
Insuffisance hépatique sévère
Grossesse
Traitement IMAO non sélectif
Des interactions médicamenteuse car inducteur enzymatique (diminue l'efficacité d'un médicament qui est administré en même temps que lui et ceci à cause de l'accélération de son métabolisme)
Hématologique(leucopénie, anémie, thrombocytopénie), hépatique, et de l’ionogramme(risque de SIADH)
Taux plasmatiques
Les anxiolytiques
Quatres classes :
Les benzodiazépines
Les antihistaminiques
Les carbamates (ne st plus utilisés car toxique)
Autres : agonistes 5HT1A (Busiprone), Bêta bloquants (Avlocardyl)
Les anxiolytiques et hypnotiques
Principales indications
Anxiété de ttes sortes (réactionnelle, névrotique)
Sevrage alcooliques et toxicomaniaques
Tbles du sommeil
Algies chroniques
Affection psychosomatiques (colopathies fonctionnelles, gastrite…)
Spasmes musculaires (lumbago, paraplégie, …)
Prémédications (atarax : épilepsie (valium, rivotril)
Les benzodiazépines
PM limitée +++
5 propriétés : sédatives, anxiolytique, myorelaxante, anticonvulsivante, amnésiante
Pharmacologie :
Absorbés par le tractus digestif, métabolisés par le foie
Demi vie différentes (courte, intermédiaire, longue)
Traverse la barrière hémato-encéphalique et passe par le lait maternel
Demi vie longue :
Valium
Tranxene
Lysanxia
Urbanyl
Rivotril
Demi vie intermédiaire et courte
Seresta
Xanax
Temesta
Lexomil
Havlane
Contre indications
Insuffisance respiratoire sévère
Apnée du sommeil
Myasthénie
Précautions d’emploi
Risque d’abus chez des patients ayant des conduites addictives
Chez le sujet agé
La consommation d’alcool
Si arrêt brusque :
effet rebond avec aggravation de l’anxiété
effet de sevrage : irritabilité, insomnie, nausées, tremblements voir crises convulsives, anxiété+++, myalgie, tension musculaire, agitation, confusion onirique
Effets secondaires
Psychique : risque de dépendance, effet désinhibiteur, euphorisant, bradypsychie
Neurologique : sensation ébrieuse, amnésie rétrograde, asthénie.
musculaire : hypotonie.
Intoxication aigue (TS) :
coma, myosis bilatérale, hypotension jusqu’au choc hypovolémique, dépression respiratoire.
è intubation, ventilation,remplissage massif.
ANTIDOTE : ANEXATE® utilisé surtout pour les intoxications accidentelles. Il permet de neutraliser les effets sédatifs des benzodiazépines sur le SNC.
Les hypnotiques
Ttt médicamenteux des l’insomnie
Hypnotique non benzodiazépiniques d’action brève (stilnox, imovane)
BZD hypnotique
Anti dépresseurs ayant des propriétés sédatives et hypnotiques (Laroxyl, Norset)
Antihistaminiques (Atarax, Théralène, …)
Produits vendus sans ordonnance (Valériane)
Les autres anxiolytiques
Action anticholinergique avec effet sédatif
Atarax (25 à 300mg), Théralène
Les carbamates ne st quasiment plus utilisés
La Buspirone ( Buspar)
N’est pas un traitement d’urgence, efficacité 15n de jours après le début du traitement
Elle est dépourvu d'activité sédative, hypnotique, anticonvulsivante et myorelaxante
Pas de phénomènes de sevrage
Recommandation Médicales opposables
Il n’y a pas lieu ds le ttt de l’anxiété d’associer 2 anxiolytiques
Il n’y a pas lieu d’associer 2 hypnotiques
Il n’y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans débuter par la posologie la plus faible, ni de dépasser les posologies maximales recommandés
Il n’y a pas lieu de reconduire systématiquement et sans réévaluation une prescription d’anxiolytique ou d’hypnotique
Les durées de prescription doivent être courtes
4 à 12 semaines pour les anxiolytiques
2 à 4 semaines pour les hypnotiques
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