Récurrence d'accès dépressifs uniquement, jamais d’épisode maniaque ou hypomaniaque Accès dépressif Accès maniaque Accès hypomaniaque Historique





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18.01.2011

UE.2.11.S3

Les psychotropes : les thymorégulateurs

Les thymorégulateurs

Médicaments capables de prévenir les récidives dépressives et/ou maniaques des troubles de l’humeur, réduire la fréquence, la durée et l’intensité des épisodes thymiques et à améliorer la qualité des intervalles libres.

Ils sont en outre efficaces pour le traitement curatif de l’accès maniaque.

Les troubles bipolaires de l’humeur

Forme cyclique de dérèglement de l’humeur où alternent de façon variable

  • Des épisodes d’excitation (maniaque)

  • Des épisodes dépressifs voire mélancoliques

Des intervalles libres où en dehors de ces accès le sujet est normal sans pathologie thymique.

Deux formes : la maladie bipolaire et la dépression récurrente.

Présence d’antécédent familial, facteurs de vulnérabilité génétique.
Maladie bipolaire

  • Type 1: un ou plusieurs épisodes maniaques associés ou non à des épisodes dépressifs

  • Type 2: récurrence d'épisodes dépressifs associés à des épisodes hypomaniaques

  • Type 3: survenue d'épisodes maniaques ou hypomaniaques sous anti-dépresseur et association d'épisodes dépressifs

Troubles à cycles rapides (au moins 4 épisodes thymiques de type Episode dépressif majeur, manie, mixte ou hypomanie).

Trouble cyclothymiques.

Maladie unipolaire : Récurrence d'accès dépressifs uniquement, jamais d’épisode maniaque ou hypomaniaque

  • Accès dépressif

  • Accès maniaque

  • Accès hypomaniaque

Historique

  • 1949: John cade, psychiatre australien administre le lithium pour traiter des accès maniaques.

  • Le surdosage du lithium entraîne des accidents toxiques parfois mortels.

    • 1954: Morgens Schou, psychiatre danois en codifie l'usage

    • 1960: commercialisation aux USA

  • Découverte d'autres thymorégulateurs qui sont également des anti-épileptiques:

Tégrétol, dépamide, dépakine, depakote ….

  • Les antipsychotiques indiqués dans les troubles de l’humeur (Zyprexa, Abilify, ..)

Le lithium

  • Métal alcalin dont le mode d'action reste un sujet de recherche

  • Il a un effet stabilisateur de membrane cellulaire entraînant une moindre réponse aux neurotransmetteurs. Il a été montré que le lithium prend la place du Na+ dans plusieurs mécanismes de transport du Na+ au niveau des membranes cellulaires.

Pharmacologie:

  • Résorption digestive en fonction de la forme Retard ou immédiate

  • Absence de liaison aux protéines plasmatiques

  • Pénétration lente de la barrière hématoencéphalique

  • Élimination rénale par filtration glomérulaire puis réabsorption tubulaire en compétition avec le sodium.

Si régime pauvre en sel, plus de lithium est réabsorbé et risque de toxicité

  • Dosage de la Iithiémie dans les 12 heures qui suivent la dernière prise de lithium. Dosage optimal de la forme à libération prolongée entre 0.6 et 1.2 meq/ et de la forme à libération immédiate entre 0,5 et 0,8 meq/l

Indications:

  • Troubles bipolaires : accès maniaque, prévention des rechutes maniaques et dépressifs

  • Troubles unipolaires : dépressions récurrentes en association avec un antidépresseur

  • Troubles schizo-affectifs en association avec un neuroleptique

  • Autres : algies vasculaire de la face, hyperthyroïdie,…

Les contre indications

  • Absolues :

  • Insuffisance rénale sévère

  • Hyponatrémie,régime désodé, diurétiques avec fuite sodique, dyskaliémie

  • HTA nécessitant un régime désodé, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde récent, trouble du rythme et de conduction

  • Syndromes organiques cérébraux (AVC, Tumeur)

  • Mauvaise compliance thérapeutique

  • Grossesse Premier trimestre +++, allaitement

  • Relatives

  • Insuffisance cardiaque, hépatique, rénale modérée

  • Hypothyroïdie

  • Epilepsie

  • Détérioration intellectuelle

  • Traitement par corticoïdes, AINS, IEC

  • Insuffisance hépatique sévère

  • Grossesse : 2ème et 3ème trimestre

Instauration du traitement

  • Bilan prélithium :

  • Examen clinique complet avec élimination des contre indications

  • Bilan paraclinique :

  • Clearance de la créatinine, protéinurie, ionogramme sanguin

  • ECG

  • TSH, T4

  • NFS, Glycémie à jeun, Calcémie

  • Test de grossesse ( B HCG) , prescription d’une contraception orale

  • EEG si anomalie à l’examen neurologique

  • Information au patient concernant sa maladie et le ttt

  • Adaptation des posologies en fonction de la lithiémie qui doit être faite régulièrement

Les effets secondaires

  • Les plus fréquents : tremblements , prise de poids

  • Neurologiques : tremblements fins des extrémités, signes extrapyramidaux

  • Neuro psychiques: asthénie, indifférence, troubles mnésiques, céphalées

  • Rénaux : syndrome polyuro-polydipsique (insensibilité des tubules à l’hormone antidiurétique), néphropathie interstitielle

  • Digestifs : nausées, vomissements, brûlures épigastriques, diarrhée, anorexie

  • Cardiovasculaires : troubles de la repolarisation (inversion onde T), bradycardie, myocardie

  • Endocriniens : hypothyroïdie, goitre thyroïdien

  • Hématologiques : hyperleucocytose, anémie

  • Autres : tératogénicité, baisse de la libido, passage dans le lait maternel

L’intoxication au lithium

  • Savoir reconnaitre le surdosage au lithium :

  • Asthénie

  • Nausées, vomissements, diarrhées, soif

  • Tremblements amples, dysarthrie, hypotonie musculaire

  • Syndrome confusionnel avec oligo anurie

  • Traitement :

  • Urgence, prise en charge en réanimation

  • Arrêt du lithium, dosage de la lithiémie

  • Traitement symptomatique: des désordres hydro électrolytiques, intubation, ventilation

  • Diurèse osmotique ou hémodialyse si la lithiémie est très élevée

Le ttt

Libération immédiate : Teralithe 250mg

  • Débuter 1cp matin et soir

  • Lithiémie au 4ème jour

  • Adaptation de la posologie jusqu’à obtention de lithiémie efficace (contrôle ts les 2 jours)

  • Surveiller la tolérance au début du ttt

  • Au long cours : lithiémie et créatinémie régulières, TSH une fois/an

Pour la forme à libération prolongée : prise unique le soir (Théralite lp 400mg)

Autres thymorégulateurs

Les anticonvulsivants :

  • Carbamazépine (Tegretol)

  • Divalproate ( Dépakote), Valpromide (Dépamide)

  • Autres mais pas d’AMM en France

Hypothèse de mécanismes d’action multiples ( au niveau cellulaire sur les canaux ioniques modifiant la neurotransmission, augmentation de l’action inhibitrice du GABA, réduction de l’action excitatrice du glutamate…).

Les antipsychotiques :

  • Olanzapine (Zyprexa)

  • Aripiprazole (Abilify)

  • Rispéridone ( Risperdal)

Maniement plus facile que le lithium.

De + en + prescrit dans la PEC des bipolaires en première intention et au long cours en traitement d’entretien en association ou pas avec d’autres thymorégulateurs.

Dépakote (1à 2g/j) :

  • Indiqué dans la phase aigue du trouble bipolaire, utilisé fréquemment en première intention, usage au long cours

  • Surveillance des taux plasmatiques, de la NFS et de la fonction hépatique

  • Toxicité hématologique ( baisse des plaquettes) hépatique, Prise de poids, perte de cheveux, tératogénicité ++( non fermeture du tube neural)

  • Dépamide (600 à 900mg/j)

Carbamazépine (Tegretol) :

  • Posologie : augmentation progressive jusqu’à une moyenne de 400 à 800mg/j

  • Contre indications:

  • Bloc auriculoventriculaire, adénome de la prostate, glaucome à angle fermé

  • Insuffisance hépatique sévère

  • Grossesse

  • Traitement IMAO non sélectif

  • Surveillance :

  • Des interactions médicamenteuse car inducteur enzymatique (diminue l'efficacité d'un médicament qui est administré en même temps que lui et ceci à cause de l'accélération de son métabolisme)

  • Hématologique(leucopénie, anémie, thrombocytopénie), hépatique, et de l’ionogramme(risque de SIADH)

  • Taux plasmatiques

Les anxiolytiques

Quatres classes :

  • Les benzodiazépines

  • Les antihistaminiques

  • Les carbamates (ne st plus utilisés car toxique)

  • Autres : agonistes 5HT1A (Busiprone), Bêta bloquants (Avlocardyl)

Les anxiolytiques et hypnotiques

Principales indications

  • Anxiété de ttes sortes (réactionnelle, névrotique)

  • Sevrage alcooliques et toxicomaniaques

  • Tbles du sommeil

  • Algies chroniques

  • Affection psychosomatiques (colopathies fonctionnelles, gastrite…)

  • Spasmes musculaires (lumbago, paraplégie, …)

  • Prémédications (atarax : épilepsie (valium, rivotril)

Les benzodiazépines

  • PM limitée +++

  • 5 propriétés : sédatives, anxiolytique, myorelaxante, anticonvulsivante, amnésiante

  • Pharmacologie :

  • Absorbés par le tractus digestif, métabolisés par le foie

  • Demi vie différentes (courte, intermédiaire, longue)

  • Traverse la barrière hémato-encéphalique et passe par le lait maternel

Demi vie longue :

  • Valium

  • Tranxene

  • Lysanxia

  • Urbanyl

  • Rivotril

Demi vie intermédiaire et courte

  • Seresta

  • Xanax

  • Temesta

  • Lexomil

  • Havlane

Contre indications

  • Insuffisance respiratoire sévère

  • Apnée du sommeil

  • Myasthénie

Précautions d’emploi

  • Risque d’abus chez des patients ayant des conduites addictives

  • Chez le sujet agé

  • La consommation d’alcool

  • Si arrêt brusque :

  • effet rebond avec aggravation de l’anxiété

  • effet de sevrage : irritabilité, insomnie, nausées, tremblements voir crises convulsives, anxiété+++, myalgie, tension musculaire, agitation, confusion onirique

Effets secondaires

  • Psychique : risque de dépendance, effet désinhibiteur, euphorisant, bradypsychie

  • Neurologique : sensation ébrieuse, amnésie rétrograde, asthénie.

  • musculaire : hypotonie.

Intoxication aigue (TS) :

  • coma, myosis bilatérale, hypotension jusqu’au choc hypovolémique, dépression respiratoire.

è intubation, ventilation,remplissage massif.

  • ANTIDOTE : ANEXATE® utilisé surtout pour les intoxications accidentelles. Il permet de neutraliser les effets sédatifs des benzodiazépines sur le SNC.

Les hypnotiques

Ttt médicamenteux des l’insomnie

  • Hypnotique non benzodiazépiniques d’action brève (stilnox, imovane)

  • BZD hypnotique

  • Anti dépresseurs ayant des propriétés sédatives et hypnotiques (Laroxyl, Norset)

  • Antihistaminiques (Atarax, Théralène, …)

  • Produits vendus sans ordonnance (Valériane)

Les autres anxiolytiques

  • Les antihistaminiques

  • Action anticholinergique avec effet sédatif

  • Atarax (25 à 300mg), Théralène

  • Les carbamates ne st quasiment plus utilisés

  • La Buspirone ( Buspar)

  • N’est pas un traitement d’urgence, efficacité 15n de jours après le début du traitement

  • Elle est dépourvu d'activité sédative, hypnotique, anticonvulsivante et myorelaxante

  • Pas de phénomènes de sevrage

Recommandation Médicales opposables

  • Il n’y a pas lieu ds le ttt de l’anxiété d’associer 2 anxiolytiques

  • Il n’y a pas lieu d’associer 2 hypnotiques

  • Il n’y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans débuter par la posologie la plus faible, ni de dépasser les posologies maximales recommandés

  • Il n’y a pas lieu de reconduire systématiquement et sans réévaluation une prescription d’anxiolytique ou d’hypnotique

  • Les durées de prescription doivent être courtes

  • 4 à 12 semaines pour les anxiolytiques

  • 2 à 4 semaines pour les hypnotiques


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