Le Pr Jean Acar a publié un article sur un sujet mal connu et controversé diabète et valvulopathies dans le numéro de juillet 2013 des Guides du Praticien
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| Le Pr Jean Acar a publié un article sur un sujet mal connu et controversé - diabète et valvulopathies - dans le numéro de juillet 2013 des Guides du Praticien, consacré au Diabète et Pathologies Cardiovasculaires, coordonnée par le Pr Patrice Cacoub. L’article répond à des questions très pratiques :
Quelle est la fréquence de l’association diabète type 2/valvulopathies ? La prévalence des maladies valvulaires au cours du diabète a été peu étudiée; dans les deux publications où elle a été analysée, les valvulopathies aortiques se sont avérées significativement plus fréquentes chez les diabètiques qu’en l’absence de diabète, qu’il s’agisse de maladies valvulaires aortiques dégénératives étudiées par Movahed M.R. chez l’homme d’un certain âge ou de calcifications valvulaires aortiques détectées dans les deux sexes par scanner (Katz, R.). La fréquence du diabète au cours des maladies valvulaires a été bien étayée dans l’enquête « EHSV » de B.Iung et al. Les taux du diabète sont les plus élevés dans le groupe des sténoses aortiques soit 20% des cas. Ces taux atteignent 30% dans les séries analysant les valvulopathies aortiques calcifiées chez les patients âgés de plus de 65 ans, qu’il y ait sclérose valvulaire ou sténose aortique. Toutefois, malgré ces chiffres élevés, il n’est pas légitime à partir de ces seules données d’affirmer une relation de causalité entre diabète et valvulopathies car il peut s‘agir tout simplement d’une coexistence de plus en plus fréquente avec l’âge des deux pathologies. Le diabète peut-il être responsable de certaines maladies valvulaires et de leur mode évolutif ? Le diabète intervient indirectement quand la dysfonction valvulaire est le fait de l’une de ses complications. Il s’agit habituellement d’une insuffisance mitrale secondaire à une cardiopathie ischémique, à une insuffisance cardiaque, à une hypertension artérielle, autant de pathologies fréquentes au cours de la maladie diabètique. En fait, la vraie question qui se pose est de savoir « si le diabète peut intervenir directement dans la genèse et l’évolution de certaines valvulopathies ». La réponse est affirmative, car le diabète est l’un des facteurs reconnus de calcification des valves.
Pour expliquer la divergence des conclusions de certaines études sur l’impact du diabète et des autres facteurs de risque sur les valvulopathies aortiques, une théorie séduisante a été avancée. Celle-ci suggère que l’impact des facteurs de risque serait à son maximum à un stade précoce (sclérose valvulaire aortique, sténose aortique discrète) mais négligeable à un stade plus évolué des lésions valvulaires. Plusieurs arguments sont en faveur de cette thèse :
A la lumière de ces nouvelles données, nos conceptions sur la pathogénie de sténoses aortiques calcifiées ont été révisées. Longtemps considérée comme un processus passif lié à l’âge, elle apparait comme un processus actif régulé par des facteurs biologiques et hémodynamiques. Comme dans l’athérosclérose, la lésion initiale est une rupture de l’endothélium, suivie d’une transsudation des lipoprotéines plasmatiques dans le tissu valvulaire, d’une oxydation de ces molécules, d’infiltrats de cellules inflammatoires libérant des cytokines ; celles-ci stimulent des métalloprotéinases matricielles, contribuant à la dégradation du collagène, aux dépôts calciques et parfois à une métaplasie osseuse. Toutefois ces lésions se distinguent de celles de l’athérosclérose par deux points : l’absence de cellules musculaires lisses d’une part et de plaques rompues avec thrombus dans les valves d’autre part. C’est à ce stade précoce que les facteurs de risque, dont le diabète, semblent agir, alors qu’à un stade plus tardif l’évolution est surtout déterminée par les conditions hémodynamiques de flux et de pression. Un cercle vicieux s’installe où le degré de la sténose se majore d’autant plus vite qu’elle est plus sévère et plus calcifiée. Quelles mesures prendre chez un diabétique, pour prévenir l’aggravation de la valvulopathie ? Partant de ces considérations physiopathologiques, il est licite de comprendre que la prise en charge thérapeutique est différente selon le degré de la sténose :
Il reste le cas particulier des bioprothèses valvulaires. En plus des paramètres habituels connus comme responsables de dégénérescence de ces bioprothèses (sclérose et calcification), qui sont : l’âge jeune du patient, le sexe féminin, l’hypercholestérolémie et le tabac, Lorusso vient de montrer la responsabilité du diabète de type 2. Dans cette étude analysant le suivi de 6184 patients dont 1731 diabétiques, les taux à sept ans de sujets indemnes de dégénérescence tissulaire étaient de 95.4% chez les non diabétiques versus 71.6% chez les diabétiques. Le risque était plus élevé quand le diabète était mal équilibré. Le diabète est ainsi un paramètre dont il faut tenir comptes dans le choix d’une prothèse valvulaire. PS Pour la bibliographie et les tableaux, consulter l’article suscité. |
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