Fiche médicale





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FICHE MÉDICALE
Séjour pédagogique à Séville

du 26 / 03 / 2017 au 01 / 04 / 2017



Coordonnées
Prénom et nom de l’enfant : ………………………………………………………………….

Date et lieu de naissance de l’enfant: …… / …… / ………… à …………………………………..
Carte d’identité ou passeport n° : ……………………………………………………………
N° de téléphone portable de l’enfant pour le joindre sur place si besoin: ……………………………
En cas de besoin, les adultes encadrants et l’établissement s’efforcent de prévenir la famille ou le responsable légal par les moyens les plus rapides. Merci de faciliter leur tâche en indiquant les n° de téléphone suivants :
N° de téléphone portable de la mère* : …………………………… * ou du responsable légal

N° de téléphone du travail de la mère*: ……………………………

N° de téléphone portable du père* : …………………………… * ou du responsable légal

N° de téléphone du travail du père*: ……………………………

N° de téléphone du domicile principal : ……………………………
Nom et n° de téléphone d’une personne facilement joignable si les parents* ne l’étaient pas :

……………………………………………………………………………
Nom du médecin de famille : ………………………………………

Tél du médecin de famille : ………………………………………
Assurance – Sécurité Sociale
Je déclare souscrire au nom de mon enfant :

  • une assurance scolaire et extrascolaire individuelle accident 24h/24 ( attestation à fournir en février)

  • et une assurance en responsabilité civile pour ce type d’activités pédagogiques auprès de la compagnie d’assurance .................................................................................. (attestation à fournir aussi en février

= pas avant pour qu’elles soient valables pendant le séjour)
Numéro de sécurité sociale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ auprès de la caisse d’assurance maladie suivante :

........................................................................................... ( carte européenne d’assurance maladie à fournir

en février)
Documents d’assurance à fournir au retour des vacances de février, soit le 20 février (avec le dernier versement)

Renseignements médicaux
En cas de renseignements erronés ou incomplets, l’établissement décline toute responsabilité.





Rayer la mention inutile


Précisions nécessaires

 Vaccination DTP

(diphtérie-tétanos-polio)

 BCG
Allergie(s)

oui - non


oui - non
oui - non

(médicament, pollen, animal, aliment…)

Date : ……………………………

(Attention : elle doit dater de moins de 5 ans.

Si besoin, se renseigner auprès du médecin avant)
Date : ……………………………
……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………




.......................................................................

.......................................................................

Asthme oui / non .......................................................................

.......................................................................

.......................................................................




Maladies


Rayer la mention inutile

Précisions si vous jugez cela utile

 Varicelle

 Coqueluche

 Rougeole

 Oreillons

 Rubéole

 Scarlatine

 Diabète

 Asthme

Opérations

 Appendicite

 Amygdales

 Autres opérations

oui - non

oui - non

oui - non

oui - non

oui - non

oui - non

oui - non

oui - non

oui - non

oui - non

oui - non


……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

Régime alimentaire particulier ? oui - non (ex : pas de viande, pas de porc, …)

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance des adultes encadrant le

séjour : ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

Traitement médicamenteux en cours? oui / non

Si oui, fournir impérativement la photocopie de l’ordonnance au professeur responsable une semaine

avant le départ ainsi que le traitement qui s’y rapporte. L’enfant gardera l’original.

Je soussigné (e), ………………………………………………………… , responsable de l’enfant,

- déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche

- et autorise, pendant toute la durée du séjour, les adultes qui l’encadrent à faire entreprendre tout traitement

médical ou chirurgical à l’hôpital le plus proche si l’état de l’enfant le nécessite.

A ……………………………… , le ………………………

Signature des parents ou responsables légaux

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