Cours des gynecologie medicale 2014





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COURS DES GYNECOLOGIE MEDICALE 2014

Grossesse normale




Aigmgyneco54 code d’accès sur internet

Conseil génétique
Taux de consanguinité dans les consultations génétique : 4-5%

  • DPN : amniocenthèse 16SA, Tropho 12SA

  • DPI


X fragile : gène FMR1 : chromosome X, répétition CGG (bilan IOP)

  • Normal : 6 à 50 répétition

  • > 200 : retard mental (100% chez l’homme, 60% chez la femme)

  • 50-200 : Femme : IOP 30% : risque de transmission aux garçons !

  • DPI difficile dans cette maladie car FIV difficile sur IOP


Maladie de Charcot Marie Tooth

  • Troubles neuro

  • Dominant, expressivité variable : certains centres génétiques refusent le DPN pour cette maladie.


Klinefelter :

  • Infertilité, QI -20, difficultés sociales dans 30-40%

  • OK IMG ?


Myopathie de Duchenne : crampes, douleurs musculaires, mollets hypertrophiés, démarche digitigrade.
Achondroplastie : nanisme
Consultation :

  • 45min-1h

  • Info +++

  • Généticien +psy

  • Histoire familiale ++

  • Consultation impliquant le consultant + la famille

  • Tolérance différente : visible ? Retard mental ?

  • Choix IMG ?

  • Culpabilité, fatalité

  • Lourdeur de la PEC

  • Souhait d’arrêter la chaine.


MAIS TOUT N’EST PAS GENETIQUE
Médicaments et grossesse
1/3 des grossesses sont non programmées : donc faire attention aux traitements chez les femmes en âge de procréer.
Pb de la grossesse :

  • diminution des concentrations plasmatiques des traitements : anticonvulsivant, antidépresseurs, lithium, méthadone : il ne faut donc pas diminuer les doses, il faut même parfois les augmenter

  • presque tous les traitements passent le placenta sauf

    • molécules de gros poids moléculaire : héparine, insuline

    • substrat de transporteurs : daonil…

  • nouveau né :

    • fonction hépatique et rénale immature ! (surtout si prématuré)


Risque :

  • < J6 (préimplantatoire) : loi du tout ou rien. Attention à la demi vie d’élimination du médicament. Il faut 5 demi viepour éliminer 95% du traitement.

  • M1 et M2 (organogenèse) : dépend de la chronologie (dépakine, AVK)

  • M3 – accouchement : période fœtale : risque fœtal : croissance et maturation histologique, fonctionnelle (AINS, IEC)

  • Avant accouchement : risque néonatal (psychotropes)

  • Toute la grossesse : risque de FCS, MFIU


Nuancer le risque :

  • risque malformatif de base : 2% (le risque zero n’existe pas)

  • aucun traitement fait 100% de malformations.

    • Le plus : 20 à 30% pour le roacutane et thalidomide.

  • Balance bénéfice/risque de la mère


DAN +++

  • lithium : cœur

  • anticonvulsivant tégretol, dépakine : tube neural, face, squelette

  • AVK : face, squelette, SNC

  • Néomercazole : scalp, abdomen, thyroïde.


4 CAT pendant la grossesse dans le vidal :

  • Utilisation possible et envisageable.

  • A éviter par précaution (rien d’inquiétant)

  • Déconseillée (suspicion de risque fœtal)

    • Ces 3 CAT ne sont pas des CI ++

  • CI : seule vraie CI, Risque prouvé chez l’homme. Mais dépend du bénéfice maternel.


Tératogènes
Proscrire +++

  • dépakine, dépakote, dépamide

  • roaccutane, soriatane

  • cytotec (analogue prostaglandine)

  • cellcept, thalidomide

  • MTX, cyclophosphamide


Utilisable avec précaution et Dg prénatal :

  • Autres anticonvulsivants

  • AVK

  • Néomercazole


Foetotoxiques :

  • contre indiqués

    • AINS, Aspirine à dose Anti-inflammatoire

    • IEC, Sartans

  • Utilisables : psychotropes et immunosuppresseurs.



Cytotec
On ne peut pas rassurer même si 1 seul comprimé pris.

Arrêt du flux sanguin par les CU

En pratique : si expo au 1er trimestre :

  • surveillance prénatale :

    • membres et mobilité fœtale, SNC (hydrocéphalie)

    • Sd de Moebius (paralysie bilat V, VI, VII) : RR x30 à 50

    • Réduction de membre : RR x50.


Cellcept
Passage placentaire chez l’homme

Concentration néonatale = concentration maternelle : tératogène polymalformatif.

50% de FCS : Faire un BT avant le traitement.

Contraception efficace pendant le traitement et 5jours après l’arrêt du traitement.
Dépakine
RR x4-5 malformatif (9-15%)

Cardiopathie, spina bifida, fentes labiales (0,05 --> 2%), Craniosténose, malfo rénale, anomalie réductionnelle de membre, dysmorphie faciale.

Récidive si fratrie atteinte.

Tout faire pour arrêter le traitement pendant toute la grossesse. Effet dose (>1g : RR x 30) mais pas de dose seuil.

Les folates ne protègent pas du risque malformatif.

CI efficace : pas d’intéraction avec POP

AINS et aspirine > 500mg/j
Toxicité cardiopulmonaire et rénale ++ : MFIU (surtout si prise proche de l’accouchement) : constriction du canal artériel.

  • < 5mois : éviter au maximum (pas malformation)

  • > 5mois : CI+++ même en ponctuel.

CI ++ même par voiepercutanée (sauf voie oculaire)
IEC, Sartans
Pas d’inquiétude sur effet malformatif

Foetotoxicité ++ : oligoamnios, anurie, dysgénésie tubulaire  parfois fatale.

Arrêter le traitement avant le début d’une grossesse.

Si découverte au 1er trimestre : rassurer et changer le traitement.

Si > 1er trimestre : risque foetotoxique.

Traitement autorisé 
Douleur :

  • paracetamol OK pendant toute la grossesse

  • Codéine : pallier 2 en 1ere intention (quelques sevrages néonat)

  • Tramadol : OK en 2e intension. Si chronique pendant la grossesse, attention sevrage à l’accouchement.

  • Morphine : ok en début de grossesse. Si chronique : attention sevrage néonatal.

  • Corticoïdes : OK

    • Pas d’augmentation du risque malformatif

    • Risque fœtal : RCIU si chronique, ISA rarissime.

    • Voie générale ou locale ou inhalée


Anti H1 : OK Xyzall, aerium, clarityne.

Prudence en fin de grossesse : atarax polaramine.
Antibiotiques :

  • Fluoroquinolones :

    • pb cartilage ? : chez animal en post natal, jamais décrit en cours de grossesse.

    • Pas d’effet malformatif pendant la grossesse : rassurant.

    • OK Ciflox (le mieux connu) en 1er puis OFLOCET puis IZILOX.

    • Aucune atteinte quelle que soit la FQ : rassurer

    • Pas de pb pour les voies auriculaires et oculaires.

  • Traitement de l’IU :

    • OROKEN puis FURADANTINE puis autre Blactamine ou FQ selon antibiogramme.

    • Bactrim OK > 10SA (passé l’organogenèse)

    • MONURIL OK


Mycose : Eviter les traitements multiples. Le mieux : dactarin, pevaryl, fluconazole OK si prise unique de 150mg

Nausées, vomissements, RGO

  • Donormyl : le mieux

  • Primperan OK

  • Si inefficace : zophren OK (1000 grossesses OK) quelque soit le terme.

  • Smecta, gaviscon, maalox IPP ok


PDC iodés : arrêt de l’allaitement et le reprendre 5h après l’injection.
Info medoc et grossesse : Ansm, centres régionaux de pharmacovigilance. Labo fabriquant, reprotox, motherisk, teris-shepard,
Tel 01-43-41-26-22.

Hopital armand Trousseau

Appeler si le traitement n’est pas sur le site.

Déterminisme du travail et accouchement
Parturition :

  • CU (E2, Ocytocine, PGE2, PGFE)

  • Maturation cervicale

  • Rupture des membranes.


Rupture des membranes

2 membranes : chorion et amnios (dur ++)

Mécanisme bactérien/ inflammation : mais condition insuffisante.

Mécanisme de rejet de greffe en fin de grossesse : perte de la tolérance immunitaire de la grossesse (HLA changé : tolérance foetomaternelle pendant la grossesse)
Travail : CU douloureuses et régulières + modifications cervicales.

Déclenchement du travail : a doublé en 20ans : 10 à 20%

Cytotec : pas AMM pour accouchement.
Travail : 2 phases

  • jusqu’à 4-5cm : phase de latence (tolérée plus longue)

  • de 4 à 10cm : 1 à 3cm / heure


Direction du travail :

  • dystocie de démarrage résistante aux morphiniques

  • ARCF

  • LA teinté-méco-suspicion d’IMF

  • Politique de travail dirigé systématique à abandonner.


Amniotomie : idéal : CU régulières et présentation fixée (pas trop tot sinon risque de procidence de cordon)
Ocytocine : classiquement 30min à 1h après RAM

Plus il y a de synto pendant le travail, plus il y a de hémorragie de la délivrance.
Péridurale : 80% des cas. Pas d’augmentation des césariennes, augmentation de la durée du 2e stade et des extractions instrumentales. Pas d’augmentation du risque néonatal.
Dystocie dynamique :

  • CU trop peu fréquentes / intenses

  • Respecter la phase de latence

  • Ne pas être interventionniste avant 5cm

  • Faire RAM en 1er

  • Synto si RAM insuffisante

  • Respecter les palliers de 20min

  • Si la dilatation a repris : ne pas continuer l’augmenter le Synto.


Asphyxie fœtale : Ph < 7 ou Apgar <7 à 5min

Si RCF limite : Ph au Scalp

  • > 7,25 : OK, répéter si persistance des ARCF

  • 7,20-7,25 : prépatho : refaire le prélèvement à 30min ou césarienne.

  • < 7,20 : acidose, extraction par césarienne.


CI Ph au scalp : HIV, VHC, chorioamniotite, < 34SA

Attention FN si bosse sérosenguine.
Ne jamais interpréter un RCF en dehors de son contexte :

  • diabète maternel

  • post terme

  • RCIU/préma


Décélération précoce : engagement, peu de souffrance fœtale

Décélération tardive : attention souffrance fœtale.

Décélération variable typique : circulaire, latérocidense, oligoamnios : rare retentissement fœtal

Décélération variable atypique, hypercinésie utérine (6-10/10min) : retentissement fœtal possible.
Accouchement :

Savoir la variété

  • Postérieure : travail long, césarienne, forceps, périné complet

  • Faire tourner le fœtus :

    • Ocytocine

    • Posture maternelle

    • Rotation manuelle

    • Ventouse de rotation (forceps de rotation interdit)


Max 2-3h à dilatation complète.

Effort expulsif : Le plus court possible. <30min (mais en cours de réévaluation)

Engagement : signe de Farabeuf 

Dégagement

Episiotomie non systématique (ne diminue pas les périnés complets)
Délivrance

  • Naturelle

  • Dirigée (raccourcit le délai de délivrance et diminue les HDD

  • Manuelle : 30min ou saignement


Déclenchement du travail :

Prostaglandines : maturation du col + CU

  • + : travail dans les 12h et diminution des césariennes

  • - : hypertonie utérine, bradycardie,

Syntocinon : CU seulement.

Indication médicale au déclenchement
BISHOP < 3 BISHOP 4-5 BISHOP >6

Propess Prostine 2mg


Réévaluation H24


Bishop > 6 bishop <6



Réévaluation H4-H8


Echec  Syntocinon

Accouchement par le siège
Normalement : culbute du fœtus entre 32 et 35SA. `

3-5% des fœtus sont en siège
Siège complet : tailleur (les pieds en bas) : moins bon pour l’AVB

Siège décomplété : pieds derrière la tète (les fesses en bas)

Siège semi décomplété : 1 pied à la tête et un pied sous les fesses.
CAT :

  1. VME à 36-37SA. (50% d’échec, CI si utérus cicatriciel)

  2. Si échec et désir AVB : pelvimétrie

  3. AVB OK SSI

    1. Radiopelvi normale (TM 120)

    2. Hyperflexion permanente de la tête fœtale.

    3. EPF 2500-3800

    4. Siège décomplété

    5. Consentement éclairé de la patiente.

  4. Césarienne SSI

    1. Tjrs staffer

    2. Bassin anormal (PRP<10,5, BiE <9,5, TM <12)

    3. BIP > Bi-Epineux

    4. EPF>4000g et BIP > 98

    5. RCIU

  5. Ne sont pas des CI à l’AVB

    1. Utérus cicatriciel

    2. Prématuré

    3. Siège complet

    4. Nullipare

    5. Grossesse multiple (risque théorique d’accrochage des mentons)

    6. Déclenchement sur col favorable. (CI propess)


Accouchement :

  • péridurale conseillée

  • dilatation cervicale sans stagnation (<1h)

  • Dans la mesure du possible, membranes intactes

  • Sans synto si possible (un peu : possible)

  • Attention à la Procidence du cordon (surtout si siège complet)

  • Rétention de tête dernière…

  • Manœuvre : Lovset/bracht ou Morisseau.


Utérus cicatriciel
50% césarienne systématique

50% tentative VB

  • 70% AVB

  • 30% césarienne


0,5 à 1% de rupture utérine.

Césarienne : plus d’infections et TVP

Intégrer le désir d’un 3e enfant.
FDR de rupture :

  • petit intervalle entre les grossesses. Classiquement : 1an

  • AVB antérieur

  • Type de cicatrice : segmentaire transversale ou corporéale.

  • Complications post opératoires

  • Obésité (50% césarienne)

  • Déclenchement (RR x 2-3) : ok petite dose synto si dystocie.

    • Si Stagnation > 1h : Césarienne.

    • CI Propess 


Utérus cicatriciel et siège : OK tentative VB

Utérus cicatriciel et géméllaire : non consensuel.
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