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DOSSIER DE DEMANDE DE RACCORDEMENT POUR LES ENTREPRISES











FORMULAIRE DE DEMANDE

D’AUTORISATION DE RACCORDEMENT/DEVERSEMENT AUX RESEAUX D’EAUX USEES ET PLUVIALES

ENTREPRISES
COMMERÇANTS, ARTISANS, RESTAURANTS

ACTIVITES MEDICALES, ADMINISTRATIVES ET INDUSTRIELLES…



A retourner au :
SIARP – 73, rue de Gisors – 95 300 PONTOISE

Tél. : 01 30 32 74 28 – Fax : 01 34 25 90 27
e.mail : contact@siarp.fr.










PIECES DU DOSSIER




PAGE 3-4


Partie A – RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS / OBJET DE LA DEMANDE

A remplir par le demandeur dans tous les cas


PAGE 5-10


Partie B - AUTORISATION DE RACCORDEMENT (TRAVAUX DE BRANCHEMENT)






PAGE 6


DEMANDE D’AUTORISATION DE RACCORDEMENT

A remplir par le demandeur





PAGE 7


B1 : TRAVAUX REALISES PAR LE SIARP

Convention entre le demandeur et le SIARP





PAGE 8


B2 : TRAVAUX NON REALISES PAR LE SIARP

A remplir par l’entreprise réalisant les travaux



PAGE 11


Partie C –DEVERSEMENT DES EAUX USEES DES ACTIVITES COMMERCIALES, MEDICALES, ADMINISTRATIVES, ARTISANALES, INDUSTRIELLES…

A remplir par l’exploitant de l’établissement en plus de la partie A



IMPORTANT : toute demande incomplète ou faite avec un autre imprimé sera considérée comme nulle.

A - RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS




IDENTIFICATION DU DEMANDEUR



Nom/Raison sociale :      

N°SIRET (le cas échéant) :      

Adresse complète : N° :       Voie :      

Complément d’adresse :     

Code postal :       Commune :      

Tél :       Adresse mail :      
Représenté par (le cas échéant) :

Prénom :       Nom :     

Fonction :      

Tél :      Adresse mail :      
Vous êtes :


 propriétaire

 occupant (non propriétaire)

 entreprise de travaux /BTP /VRD

 aménageur d’une opération

 autre (à préciser) :

     

IDENTIFICATION DU PROPRIETAIRE (Si différent du demandeur)



Nom/Raison sociale :      

N°SIRET (le cas échéant) :      

Adresse complète : N° :       Voie :      

Complément d’adresse :

Code postal :       Commune :      

Tél :       Adresse mail :      
Représenté par (le cas échéant) :

Prénom :       Nom :     

Fonction :      

Tél :      Adresse mail :      
Si les locaux ou le bâtiment sont gérés par un intermédiaire immobilier (syndic, agence immobilière, association de propriétaires…), veuillez remplir l’annexe 1


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«(dénomination complète), notaires associés», titulaire de l’Office Notarial sis à (siège et adresse de l’office)

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