Module cardiologie





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MODULE CARDIOLOGIE

Thrombophlébite des membres inférieurs

Dr MILLIAIRE

26 juin 2005



  1. DEFINITION




  • Occlusion d'un ou plusieurs troncs veineux profonds par la néoformation (nouvelle formation) d'un thrombus (caillot) fibrinocruorique (fibrine + sang) qui occasionne une réaction inflammatoire de la paroi de la veine.




  1. ANAPATHOLOGIE




    1. Formation




      1. Caillot flottant




  • Il persiste un flux qui passe de part et d'autres

  • risques de migration est donc d'embolie




      1. Caillot adhérent




  • La réaction inflammatoire permet l'adhérence du caillot

  • pas de risque d'embolie

  • arrêt de passage du sang, obstruction totale




    1. Guérison




      1. veine partiellement recanalisée




  • Ne pas arrêter le traitement car les valvules sont encore englobées dans le restant du caillot = risques d'insuffisance veineuse → ulcères




      1. veine complètement recanalisée





    1. Moteur de la circulation veineuse profonde (les muscles)




  • D'où l'intérêt de la marche et de la compression (bande de contentions) lors d'insuffisance veineuse




  1. ETIOLOGIE




    1. Stase circulatoire




  • Le plus souvent, par ralentissement circulatoire dans les veines

  • du fait :

    • un alitement

    • une immobilisation

    • une insuffisance cardiaque

  • le plus souvent sur un terrain d'obésité et de mauvais état veineux

  • attention lors de chirurgie orthopédique, plâtre

  • syndrome de la « classe économique » : voyages en avion dans une classe économique, en voiture ou en train




    1. Autres causes




  • Néoplasies

  • maladie de système « lupus »

  • polyglobulie

  • hyperplaquettose

  • diminution de protéines C et S

  • oestroprogestatifs

  • accouchement

  • corticoïdes




  1. SIGNES CLINIQUES




  • Grosses jambes chaudes et douloureuses

  • caractère unilatéral le plus souvent, douleur vive du mollet parfois de la cuisse spontanée est augmentée à la mobilisation (dorsiflexion) Signe de Homans

  • signes inflammatoires locaux :

    • chaleurs locales

    • œdème avec augmentation de volume et diminution du ballottement du mollet

    • mesurer la circonférence du mollet

  • fièvres et tachycardies dissociées de la fièvre (par excès)




  1. BILAN




    1. But




  • Confirmé le diagnostic

  • degré de gravité

  • recherche les facteurs favorisant

  • recherche les signes d'embolie pulmonaire




    1. Examens complémentaires




      1. Echo-Doppler veineux




  • Signe direct : thrombus

  • signe indirect : veine incompressible, absence de variations de flux

  • risque : caillot flottant étendu




      1. Biologie




  • D. Dimères (fragments de fibrine) :

    • si négatif (< 500 microgrammes par litre) ce n'est pas une phlébite

    • si positif, poursuivre l'exploration (car peu augmentée dans beaucoup de circonstances : âge, cancer, grossesse, inflammation)




      1. phlébo-cavographie (si pas vu en Echo-Doppler)




  • On pique au niveau des veines du pied, garrot veineux étagé, produits de contraste iodé, radio des veines profondes



  1. TRAITEMENT PREVENTIF




  • Par anticoagulation préventive en cas d'immobilisation (alitement, chirurgie surtout orthopédique, du petit bassin, insuffisance cardiaque décompensée)

  • héparine de bas poids moléculaire (HBPM) : FRAXIPARINE*, INNOHEP*, LOVENOX*, FRAGMINE*(0,2ml ; 0,4ml / 24 heures en s/c)




  1. TRAITEMENT CURATIF




  • Repos au lit strict (risque d'embolie pulmonaire si caillot flottant)

  • anticoagulation efficace d'abord par héparine (actions en quelques heures)

  • anticoagulants oraux (efficacité en quelques jours : AVK) action prolongée

  • port de bas de contentions dès le lever (évite que le sang ne stagne dans les vaisseaux superficiels pour aller dans le système profond)




  1. EVOLUTION




  • Favorable le plus souvent

  • défavorable de :

    • insuffisance veineuse chronique

      • œdème veineux (le soir après la station debout, extravasation de liquide plasmatique)

      • dermohypodermite : peau scléreuse, fixée sur le plan profond

      • dermite ocre : le sang sort des veines et passes sous la peau, hémoglobine porteuse de fer qui va « rouiller » sous la peau

      • varices (système superficiel qui supplée le système profond)

      • ulcères veineux (peau + fragile)

    • embolie pulmonaire

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