Résumé : Comment développer au Centre Hospitalier Sainte-Anne une démarche qualité avec ses implications en termes de modifications des modes de management, de recherche de la satisfaction des usagers, de formalisation des pratiques, de réflexion continue sur les processus? Compte tenu de leur culture et de leurs pratiques, les professionnels du centre opérationnel n’ont pas pour habitude de penser l’organisation comme étant structurée par des processus interdépendants et de les évaluer. Une démarche projet adaptée au contexte particulier de l’établissement permet d’implanter une nouvelle logique de management qui conduit finalement au renforcement des capacités d’action de la direction sur l’établissement.
« Il y a de certains défauts qui, bien mis en œuvre, brillent plus que la vertu même »
La Rochefoucauld
Introduction
Les pressions réglementaires s’exerçant sur les établissements de santé (l’ordonnance du 24 avril 1996 rendant obligatoire la procédure d’accréditation), la montée en puissance des usagers, la volonté des directions hospitalières d’approfondir la coordination entre les professionnels de santé ont pour conséquence le développement tout azimut des « démarches qualité ».
L’objectif « améliorer la qualité et la sécurité des soins » est suffisamment imprécis pour être spontanément partagé par tous les professionnels de santé. Il sous-entend qu’il est utile de modifier certaines pratiques des professionnels de l’établissement. La méthode pour arriver à cette fin paraît, quant à elle, plus incertaine.
Il s’agit en l’occurrence de mettre en place une organisation, un système qui permette de conduire de façon coordonné des projets visant à améliorer notre aptitude à satisfaire des exigences, celles des patients principalement redéfinies à travers le référentiel del’ANAES, et à préparer l’établissement à la procédure d’accréditation conduite par l’ANAES.
La complexité de la tâche tient à la fois au caractère abstrait de la notion de qualité et de projet qualité, et à la particularité des organisations hospitalières dont les caractéristiques (faiblesse structurelle des directions, autonomie des services) sont accentuées dans un établissement psychiatrique et parisien.
Dès lors comment mettre en œuvre une ambitieuse démarche de changement de certaines pratiques ?
Comment repérer les pratiques à changer ?
Comment conduire les actions de changements alors même qu’elles touchent parfois aux pratiques de professionnels difficile à contrôler ?
La mise en œuvre d’une démarche projet adaptée au contexte local permet de dépasser le problème de l’absence d’autorité hiérarchique afin d’implanter une nouvelle logique de management. Cette logique, en accroissant la légitimité de la direction à évaluer et faire évaluer les pratiques des professionnels et à coordonner les processus de soins, aboutit in fine, à un renforcement de ses capacités d’action sur l’institution.
Partie 1 . Le problème – l’absence d’autorité pour développer une démarche qualité 1.1 De quoi parle-t-on ? le management de la qualité fait référence à divers concepts. L’autorité est conçue comme le pouvoir hiérarchique.
Le management de la qualité fait référence à divers concepts.
La qualité dans les établissements de santé a été définie en 1997 par l’Organisation Mondiale de la Santé comme « une démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui leur assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et sa grande satisfaction, en termes de procédures, de résultat et de contacts humains à l’intérieur du système de soins ».
La sécurité des actes suppose l’analyse des processus et l’approche de l’organisation par chaînes étendues ; la recherche du meilleur résultat au meilleur coût implique une démarche d’autoévaluation, d’amélioration continue et la mesure des résultats à l’aide d’indicateurs. Evoquer la mise en œuvre d’une démarche qualité ou le management de la qualité fait donc référence à plusieurs concepts qui visent à guider l’action des responsables qualité au sein d’une organisation.
La formalisation des processus et l’approche de l'organisation par chaînes étendues (étapes d'un flux).
Une activité hospitalière peut être conçue comme un ensemble d’étapes (le circuit du patient en consultation externe par exemple) qui impliquent des personnes (secrétariats médicaux, agents administratifs de caisse, médecins), des équipements (imagerie, informatique), des méthodes (diagnostic, circuit) et de l’information (les résultats d’examen, la codification des actes, les données d’identification du patient). La formalisation du processus permet de définir et de standardiser la pratique adéquate.
L’évaluation de la qualité c’est-à-dire de «l’aptitude d’un ensemble de caractéristiques intrinsèques à satisfaire des exigences1 ».
Les exigences sont notamment traduites à travers les référentiels du manuel d’accréditation de l’ANAES. La priorité est donnée au « client » qu’il soit le patient, sa famille, le personnel, ou les correspondants extérieurs. Des processus sont définis pour répondre aux exigences. L’évaluation des pratiques et des comportements au regard des processus, standards ou des référentiels par les personnes chargées de les appliquer permet de repérer les dysfonctionnements, de valoriser les points forts et de corriger les maillons faibles.
L’amélioration continue des pratiques et processus.
Il s’agit d’analyser la validité des pratiques pour rapprocher l’existant du standard. Il s’agit également de vérifier les standards, les processus en place pour en améliorer les étapes au regard des effets attendus. Cette analyse périodique et régulière, le contrôle qualité, peut se faire par audit, inspection, ou autoévaluation.
L’utilisation d'indicateurs.
Afin de mesurer l’évolution de la qualité d’un processus, il est nécessaire d’établir des éléments de mesure. C’est l’évolution des indicateurs ou leur comparaison avec d’autres qui permettent la mise en œuvre d’actions correctrices.
Le système qualité est l’ensemble des moyens mis en place pour permettre la bonne utilisation et pour coordonner l’application de ces concepts aux activités de l’établissement.
L’autorité est conçue comme le pouvoir hiérarchique
Elle représente ici le pouvoir hiérarchique exclusivement, c’est-à-dire la puissance légitime. Or la Direction n’a pas le pouvoir hiérarchique sur les chefs de service. L’autorité ne représente ici ni les règles, ni le "pouvoir symbolique" c’est-à-dire l’ascendant psychologique, l’influence résultant de l’estime .
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