1.5 Les circonstances
Une première démarche a souffert d’un manque de crédibilité, certains groupes ayant travaillé deux ans sans aboutir.
Cette perte de crédibilité est attribuable à un manque d ’efficacité, et de pragmatisme de l ’organisation (une « cellule accréditation » surdimensionnée composée de deux représentants de chaque service et du pôle qualité) ainsi qu’à l’absence de référence à un référentiel, le manuel d’accréditation n’ayant été publié qu’en février 1999.
Une période de renouvellement de l’équipe de direction mise en place en 2000
Les responsabilités en matière de démarche qualité ont été redéfinis au sein de l’équipe de direction
1.6 Les enjeux
Les enjeux de la mise en œuvre d’un système qualité sont désormais classiques. Il s’agit de :
- Garantir la sécurité et la qualité des soins et des prestations ;
- Améliorer la satisfaction des usagers ;
- Accroître les références de chaque service ;
- Instaurer un (nouveau) mode de management qui prennent en compte le suivi d’indicateurs et l’évaluation permanente des pratiques pour la mise en place d’actions correctives ;
- S ’interroger sur les pratiques, le respect des droits individuels des patients ;
- Améliorer les coordinations entre professionnels et entre services prescripteurs et services prestataires.
1.7 L ’énoncé du problème
Compte tenu de leur culture et de leurs pratiques, les professionnels du centre hospitalier Sainte-Anne n’ont pas pour habitude de penser l’organisation comme étant structurée par des processus interdépendants. Dans ce contexte, comment développer une démarche qualité avec ses implications en termes de modifications des modes de management, de recherche de la satisfaction des usagers, de formalisation des pratiques, de réflexion continue sur les processus?
Partie 2. L ’état des connaissances- la complexité du management hospitalier et les particularités de la psychiatrie
Ce que l ’on sait : la complexité du management hospitalier 2.1.1. La spécificité de l’organisation hospitalière explique l’autonomie des services
L'hôpital, organisation de type "professionnelle" selon la typologie de Mintzberg, est une organisation dans laquelle les principaux acteurs (les médecins) n'appliquent pas des règles définies par une "technostructure" interne à l'établissement mais mettent en œuvre des connaissances acquises lors d'un long processus de formation et qu'ils sont seuls ou très peu nombreux à maîtriser au sein de l'établissement. Cette spécificité donne une autonomie et un poids particulier à ces acteurs qui échappent de ce fait aux possibilités d'évaluation de leur propre activité et aux systèmes de contrôle conçus au sein de l’établissement par la direction.
Le mécanisme de coordination s’opère à travers la standardisation des qualifications (formation initiale et références aux publications professionnelles) et la socialisation des principaux acteurs (psychiatres, neurologues, neurochirurgiens).
Au sein de l’hôpital, contrairement à une entreprise industrielle, l’activité principale, les soins, n’est pas organisée par des ingénieurs rattachés à la direction et qui conçoivent la chaîne de production en fonction des directives centrales, mais par des médecins qui répondent indépendamment de la direction aux besoins de leurs patients. Ce n’est pas la direction de l’établissement qui définit l’exercice médical mais le médecin lui-même. Le médecin définit sa pratique grâce à l’apprentissage de qualifications standardisées complétée d’une culture acquises lors de sa formation, c’est-à-dire l’apprentissage d’une déontologie médicale et d’un sens de la responsabilité individuelle par rapport aux patients (le « processus de socialisation » au sens de Mintzberg). Aussi, l’organisation (la « bureaucratie professionnelle ») repose sur l’autorité que donne à chacun des médecins sa propre compétence.
Les psychiatres, neurologues, neurochirurgiens et autres praticiens recrutés par l’établissement mais aussi les psychologues, ont une formation standardisée et ont subi des mécanismes de socialisation d’autant plus forts qu’il s’agit d’un hôpital parisien, hospitalo-universitaire et prisé des médecins.
Le « centre opérationnel » c’est-à-dire le service de soins, est important, la spécialisation horizontale est développée et la décentralisation est forte
La partie - clé de l’organisation est le centre opérationnel, le service de soins, où sont organisés et pratiqués les soins aux patients.
La spécialisation horizontale des postes de travail est importante : les compétences sont propres à chaque discipline et ont demandé un long processus de spécialisation (l’internat de psychiatrie, de neurochirurgie, de neurologie) permettant l’acquisition des connaissances nécessaires à l’exercice de la profession.
La décentralisation est forte tant horizontalement que verticalement. En effet, le pouvoir est disséminé aux opérateurs professionnels, les médecins et notamment les chefs de service, dont l’autonomie dans l’exercice de leur activité est très forte.
La planification et le contrôle sont faibles
Les médecins contrôlent leur propre travail. L’expertise individuelle est la norme dans la mesure où les standards de soins et les protocoles de prise en charge sont définis au plan national ou international.
Il y peu de planification et de contrôle par la hiérarchie locale. En effet, les procédés de travail sont trop complexes pour être standardisés. La planification des traitements est donc difficile et le contrôle ou l’évaluation des résultats par la supervision directe d’un supérieur hiérarchique n’est pas efficace. En revanche, le contrôle du processus de soins par les pairs est parfois organisé. C’est le sens des «staffs » ou les cas sont étudiés en équipe de façon à améliorer la justesse du diagnostic et la cohérence du programme de soins à exécuter (programmes standardisés appris à l’université et classés). Les limites des processus de classement des diagnostics et des traitements ainsi que les pathologies associées (problèmes neurologiques et psychiatriques par exemple) rendent souvent nécessaires ces «staffs » ou toutes autres formes de coordination entre professionnels.
La coordination des professionnels est difficile : « Le réseau des soins, qui vise à coordonner tous les intervenants à un acte médical orienté vers la thérapie, exige une coordination dont on mesure encore mal le caractère novateur pour une profession marquée singulièrement par un exercice libéral très individualiste2 »
Schéma : le CH Sainte-Anne, une organisation professionnelle politisée, avec des enclaves de type mécaniste (la logistique, l’hôtellerie, les soins infirmiers)
2.1.2 Cette autonomie du centre opérationnel explique la faiblesse structurelle de la direction
Le sommet hiérarchique a une légitimité indirecte liée à son rôle de défense de l’institution vis à vis des tutelles et à sa capacité à gérer les importants supports logistiques.
La Direction assoit son pouvoir sur son rôle vis à vis des tutelles et sur sa capacité à défendre l’institution et les intérêts des professionnels ainsi que sur sa capacité à gérer les importants supports logistiques qui servent aux professionnels.
La formalisation des procédures répond avant tout à l’application de la réglementation et l’organisation des fonctions logistiques (cuisine, transport, achats), c’est-à-dire l’organisation des activités de l’établissement qui se rapprochent le plus de la configuration mécaniste (les personnels appliquant les fonctions définis par leurs supérieurs hiérarchiques qui contrôlent leur activité par une supervision directe de leur travail). La technostructure (pôle qualité par exemple) touche rarement l’activité médicale elle-même.
Les médecins participent aux choix principaux engageant l’institution.
Les professionnels cherchent également à contrôler les décisions administratives qui s’imposent à eux. L’administration est tenue de trouver avec les médecins des solutions consensuelles sur les questions de recrutement et sur l’évolution des activités médicales, par exemple. Un directeur administratif ne saura pas juger des compétences professionnelles d’un praticien. Les instances ou siègent les médecins sont nombreuses : Commission médicale d’établissement, commission de carrières, conseil de service, groupes de travail divers pour l’élaboration du projet d’établissement,…
L’intervention dans les services de soins est délicate.
Les réformes nécessaires pour gagner en productivité et améliorer l ’offre de soins sont difficiles à mettre en œuvre en raison de l ’autonomie de services et de l’existence d’une double hiérarchie (pouvoir administratif, pouvoir médical)
Dès lors, il est nécessaire de nouer des alliances et de négocier : l ’organisation professionnelle impose la justification démocratique des opérations réellement structurantes
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