Ce que l ’on ne sait pas (ou que l ’on exprime peu) : les particularités de la psychiatrie accentue le scepticisme des professionnels sur la possibilité d’évaluer leurs pratiques
La discipline psychiatrique favorise l ’autonomie et accentue le manque de coordination et d’échange sur les pratiques
A côté de l’utilisation croissante des psychotropes dont la découverte reste récente3, le dialogue et l’écoute restent les outils de soins privilégiés. La diversité des prises en charge psychothérapiques et chimiothérapiques favorise un choix qui est fonction de l ’orientation clinique du praticien. La spécialisation de chaque service est pérenne puisque le chef recrute ses élèves en fonction de son orientation.
L’abord psychanalytique prédominant dans la psychiatrie française jusqu’à l’avènement des premiers psychotropes, est par essence fondé sur la relation individuelle et n’est pas reproductible ni évaluable, ce qui n’est pas le cas d’autres thérapies ou des traitements pharmacologiques. Les psychothérapies analytiques prédominent dans les services de psychiatrie sectorisés. La pratique médicale y est plus autonome que dans les services hospitalo-universitaire. Dans ces derniers, l’enseignement des étudiants en médecine favorise la coordination des praticiens et l’évaluation des prises en charge.
De plus, l’imperfection des processus de classement des diagnostics et des traitements ainsi que les pathologies associées (problèmes neurologiques et psychiatriques par exemple) ne favorise pas le croisement des compétences dans le domaine de la recherche médicale : les pathologies au croisement de plusieurs spécialités (démence par exemple) ne sont étudiées que de manière mono disciplinaire4.
Par ailleurs, jusqu’en 1984, les psychiatres étaient issus de trois formations différentes : le certificat d’études spécialisés de psychiatrie, l’internat des hôpitaux psychiatriques et l’internat de Paris. Cette diversité ne favorisait pas l’homogénéité des pratiques de soins et des modes de prise en charge. Désormais, ils suivent une formation uniforme et passent un concours unique.
De même, la distinction entre infirmiers psychiatriques et infirmiers diplômé d’état suivant des cursus de formations différents, existait jusqu’en 1994. Les infirmiers avaient en effet une formation allégée sur les soins somatiques. Or ceux-ci font plus souvent l’objet d’une mise standardisation que les soins psychiques.
La difficulté à standardiser les pratiques limite les possibilités de leur évaluation
Les standards ne valent que s’ils font l’objet d’une acceptation consensuelle. Or, en psychiatrie les comportements et les connaissances sont sujets à discussion.
Par exemple, la conduite à tenir face à un malade agité ne se prête pas aisément à la standardisation.
La modélisation de stratégie en thérapie familiale systémique est incertaine. « La thérapie est du registre d’une activité créatrice. La production n’est pas reproductible. Ce n’est pas une activité artisanale mais artistique. Peut-être tout simplement parce qu’elle produit des effets, mais pas des objets5 ».
De plus, les options de soins, lorsqu’elles sont définies, diffèrent selon les Écoles, notamment en ce qui concerne les psychothérapies.
Au cours du 20ème siècle, « les psychiatres, notamment français, ont construit nos connaissances concernant les grandes maladies mentales et leurs thérapeutiques. Beaucoup reste à faire, en particulier le démembrement du groupe hétérogène des schizophrénies, des maladies dépressives et anxieuses, des détériorations intellectuelles6 ». Les apports de la biologie et de la génétique dans la compréhension des dysfonctionnements intra-psychiques sont prometteurs mais restent à développer.
La planification des traitements et le contrôle ou l’évaluation des résultats sont donc peu développés.
En outre, au plan paraclinique, l’établissement du diagnostic et rendu difficile par l’absence d’examen et l’importance de l’aspect relationnel. « L’absence d’examens confirmant ou infirmant le diagnostic (…) explique la difficulté à distinguer angoisse ordinaire et maladie de l’anxiété, réaction psychologique douloureuse et maladie dépressive, originalités et bizarrerie, etc7. ».
« L’orientation diagnostique repose souvent sur un facteur d’incertitude lié d’une part à la personnalité, à l’expérience du thérapeute et d’autre part au degré d’analyse, à l’émotivité, à l’expressivité du patient quant à ses symptômes8 ».
L’importance de l’aspect relationnel limite donc les possibilités de standardisation des soins et de mesure des résultats
Par conséquent, l ’évaluation des pratiques existe peu dans certains services et revêt peu de crédibilité auprès de certains professionnels. Le contrôle réalisé par les tribunaux désignant des experts chargés de vérifier que les pratiques ont été réalisées dans les « règles » de l’art est lui-même contestable au vu du nombre de contre-expertises réalisées.
La rigueur professionnelle est relative : la tolérance des professionnels aux déviances et aux dysfonctionnements internes à l’organisation du service est accrue en raison de la diversité des comportements des patients pris en charge. La multiplicité des référentiels théoriques favorise également un certain flou dans l’approche du patient et ce d’autant que beaucoup d’entres eux ne sont pas validés au plan scientifique. Par exemple, la plupart des hypothèses psychodynamiques9 ne peuvent pas être démontrées par des essais thérapeutiques.
Par ailleurs, la prise en charge de sujets présentant des troubles psychiques nécessitent que les membres de l’équipe aient eux-mêmes résolus leurs propres difficultés éventuelles. Si tel n’est pas le cas, la projection de ses problèmes dans ceux évoqués par les patients ne permet pas la distance nécessaire pour proposer des soins adaptés.
|
