3.1.3 L’engagement de la direction : un effort d ’exemplarité
Les directions fonctionnelles se sont engagées dans des actions d’amélioration de la qualité de manière à montrer l’exemple ;
La Direction des achats et de la logistique a mis en place l’HACCP11 à l’Unité Centrale de Production et dans les cuisines satellites La Direction des services techniques a formalisé les règles de sécurité (ateliers, incidents techniques dans les services)et le suivi des incidents La Direction des Affaires financières a mis en place suivi budgétaire par service (tableau de bord exposé aux responsables de services) La Direction des Ressources Humaines a intégré la démarche qualité dans l’élaboration du projet social en déclinant chacune de actions définies, en déterminant des indicateurs de suivis, des délais d’évaluations et des responsables de projet. Elle a parallèlement mis en œuvre diverses actions d’amélioration de la qualité visant à accroître la performance de la gestion des ressources humaines dans l’établissement : mise en place d’une procédure d’évaluation individuelle (support d’évaluation par objectifs) accueil et intégration des nouveaux recrutés (fiche de poste, journée d’accueil, tutorat, évaluation) élaboration du plan de formation (lien avec l’évaluation individuelle pour le recueil des besoins - large consultation - dialogue et transparence) Questionnaires - Projet social… La Direction de la Clientèle et de la Qualité a mise en place une « écoute - client » (voir supra 3.1.6) Même la Direction « générale » s’est engagé dans une action d’amélioration continue de la qualité : l’organisation du suivi de tous les incidents de garde.
3.1.4 La participation et l’implication des professionnels : le socle de la réussite de la démarche
Un plan de communication (cf. annexe 2) a permis de sensibiliser l’ensemble des professionnels à la démarche par le biais :
d’information à l’attention les chefs de service (lettre du directeur + information personnalisée au cours d’un entretien),
d’information à l’attention des cadres supérieurs ( réunions d’information, convention cadre),
du journal interne diffusé avec la fiche de paie,
de réunion d’information pour l’ensemble du personnel,
de posters affichés dans chaque service présentant les étapes de la démarche, rappelant les noms des référents qualités et les lieux des classeurs qualité.
La désignation par les chefs de services d’un ou deux référents qualité par service (57 au total sur l’établissement) chargés de piloter la démarche au sein du service et de gérer le système documentaire qualité permet de favoriser l’appropriation de la démarche par les professionnels et d’assurer la conduite de projet de manière décentralisée. Une attention particulière a été portée sur les choix des professionnels par le chef de service, le profil du référent qualité devant respecter les critères suivants :
une personne connue et reconnue dans le service pour sa conscience professionnelle et son investissement personnel ;
une personne expérimentée dans l’animation de groupe de travail et la conduite de projet.
Un plan de formation permet la préparation des professionnels à la mise en ouvre de chaque étape.
Les référents qualité ont été spécifiquement formés à la méthodologie de la démarche qualité et notamment à la gestion documentaire.
Les responsables d’équipe d’autoévaluation ont été formés à la conduite de réunions d’état des lieux et à l’utilisation des outils requis (grille de recueil, grille de lecture du référentiel…).
Enfin, des formations spécifiques ont été mises en place en fonction des besoins spécifiques des services. Il s’agit par exemple, d’une formation-action sur les outils de résolution de problème12 au sujet de la réorganisation des consultations dans un service de psychiatrie
L’implication individuelle dans la démarche qualité est évalué : l’item « implication et connaissance de la démarche qualité » est intégré dans le support à l’entretien d’évaluation annuel.
3.1.5. Le système documentaire qualité - pragmatisme et efficacité
La mise en place du système documentaire qualité constitue une action qualité concrète et lisible dont l’intérêt est rapidement perceptible par les utilisateurs. Elle vise à pérenniser la démarche, en assurant la formalisation des processus et la traçabilité des actions. La création du système documentaire qualité répond à plusieurs objectifs : Faciliter le travail des professionnels par le recours à des documents de référence accessible en permanence sur le réseau informatique ou dans les classeurs qualité; Organiser l’accessibilité permanente des procédures dans les classeurs qualité des services et sur le réseau informatique (par l ’intermédiaire des référents qualité) ; Former les services à la définition et à l’analyse des processus ainsi qu’à leur amélioration continue ;. Contrôler la mise à jour et la diffusion des documents qualité;
Afin de rendre utile et performant le système documentaire, l’homogénéisation des pratiques et à rechercher. Pour cela, des règles communes de gestion documentaire ont été établies.
La création doit répondre à un réel besoin de formalisation. Il ne s’agit pas d’ajouter au maquis de la réglementation un ensemble de contraintes locales mais de créer des documents constituant autant de supports de travail pour les professionnels se trouvant en difficulté dans la réalisation d’une activité ou dans l’application de la réglementation. Aussi, avant toute rédaction d’un document qualité, les personnels concernés sont invités à réfléchir sur la nécessité de cette création. La décision de création d’un document qualité fait l’objet d’un accord du pôle qualité et du responsable de service. La rédaction des documents doit être assurée par les professionnels concernés qui ont l’expertise du domaine d’analyse. Cette participation est fondamentale pour favoriser leur adhésion au changement. L’implication de « clients » est également souhaitable de façon à développer un regard critique sur le processus analysé. Le document doit ensuite faire l’objet d’un test dans un service ou une unité afin de s’assurer de sa cohésion, de sa lisibilité et de la faisabilité de la pratique formalisée. La validation du fond du document qualité, du contenu, est réalisée par le responsable hiérarchique ou « l ’expert » concerné La vérification de la cohérence et de la forme du document est réalisée par le pôle qualité afin d’assurer le respect des règles de présentation.
La diffusion d ’un document spécifique à un service est réalisée par le référent qualité du service en question. La diffusion d’un document concernant plusieurs services est réalisé par le pôle qualité sur proposition d ’une liste de diffusion du service émetteur. Le pôle qualité assure également la gestion du répertoire informatique mis à disposition de tous les professionnels sur le réseau de l’établissement ainsi que l’archivage des documents originaux
3.1.6 La mesure de la satisfaction des usagers
La Direction de la Clientèle et de la Qualité a mise en place une « écoute -client » :
L’analyse des questionnaires de satisfaction fait l’objet d’un retour trimestriel aux services avec l’élaboration de données comparatives présentés aux instances. Tout questionnaire de satisfaction signalant un problème particulier fait l’objet d’un traitement avec le service et les directions fonctionnelles concernées et d’une réponse personnalisée.
Une procédure de traitement des réclamations prévoit le règlement de chaque requête dans un délai d’un mois en collaboration avec les responsables de service et la commission de conciliation.
L’accueil, la gestion des patients, les modalités de leur information et le respect de leur droits font l’objet de formation du personnel, de procédures, et de contrôle (Information médicale du patient - admission - hospitalisation sans consentement- suicide- décès - droits des patients et contestation des hospitalisations sans consentement - tutelle et curatelle des majeurs protégés- interventions de la police et secret professionnel - sectorisation des SDF - transport des patients - conduite à tenir en cas de port d ’arme ou de drogue…).
La Direction du Personnel et des Affaires Médicale a conduit l’élaboration du projet social sur la base d’un questionnaire « vos conditions de vie au travail » qui a permis de déterminer les thèmes de travail prioritaires.
3.1.7 La valorisation des projets qualité menés
La valorisation des projets qualité menés par les équipes participe de la reconnaissance des efforts effectués et du partage de connaissance.
Elle passe par le journal Interne (par exemple, le « zoom » sur la qualité en cuisine, la structuration de la prise en charge des troubles du comportement alimentaire), par la valorisation des services aux instances (affichage des taux de retour de questionnaire de satisfaction, des taux d ’absentéisme par service…), et par la diffusion aux équipes des lettres de remerciement des patients.
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