Malaise chez un sujet jeune
télécharger 26.84 Kb.
|
| Malaise chez un sujet jeune. Je suis actuellement en stage aux urgences de l’hôpital André Mignot au Chesnay. Parmi toutes les situations auxquelles je suis confrontée, que ce soit des urgences vraies ou ressenties par le patient, deux qui pourraient paraitre banales me mettent souvent mal à l’aise : il s’agit de la douleur thoracique et du malaise chez le sujet jeune sans antécédent. En effet, je trouve qu’il est difficile de ne pas s’égarer, de savoir gérer son appréhension ainsi que celle du patient ou au contraire de savoir ne pas être trop rassurant. J’ai choisi de présenté le cas Mme D qui, je trouve, est assez représentatif de la complexité de la prise en charge des malaises. Il s’agit d’une patiente de 34 ans sans antécédent. Elle vit en concubinage, a un enfant en bas âge et prépare le concours pour devenir institutrice, donc traverse une période de stress. Elle est au moment de la consultation sous Seroplex et Xanax depuis peu de temps. Mme D présente 1 à 2 malaises par an pour lesquels elle n’a jamais consulté de médecin. Son histoire récente commence 15 jours auparavant alors qu’elle était à la salle de sport. En début d’effort, dans une atmosphère chaude, Mme D. est victime d’un malaise avec perte de connaissance courte avec prodrome à type d’acouphène, nausée, sensation de faiblesse et bouffée de chaleur ainsi qu’une oppression thoracique. Il n’y a pas eu de perte d’urine, de morsure de langue ni de déficit post critique. Elle consulte alors aux urgences d’un hôpital voisin, d’où elle ressort rapidement sans examen complémentaire, le médecin ayant conclu à un malaise vagal. 3-4 jours plus tard, son malaise récidive avec les mêmes caractéristiques (perte de connaissance courte avec prodromes et reprise rapide de la conscience) sauf que madame D. conduisait une voiture. Cette fois-ci, elle consulte son médecin traitant. Celui-ci lui prescrit un bilan large : analyses biologiques, scanner cérébral, électroencéphalogramme et holter ECG. La patiente aura effectué les 3 premiers qui reviennent normaux alors que l’holter ECG est en attente. Le troisième malaise a lieu encore 3-4 jours plus tard, dans les mêmes circonstances, c'est-à-dire en voiture, et présente les mêmes caractéristiques. Elle précise qu’elle était alors particulièrement anxieuse pour son concours. Mme D retourne voir son médecin traitant qui lui conseille de se reposer, lui prescrit du Xanax et l’adresse à un psychiatre qu’elle ira voir peu de temps après. La consultation avec le psychiatre se passe bien. Mme D. accepte le fait que ses malaises puissent être en lien avec son anxiété. Elle ressort de la consultation sous Seroplex. La patiente consulte aux urgences de l’hôpital Mignot au décours de son 4e malaise avec perte de connaissance et oppression thoracique en 2 semaines et de son 3e malaise au volant d’une voiture. Elle est arrivée dans le service par ses propres moyens. Alors qu’elle était en salle d’attente, assise depuis plusieurs minutes, elle interpelle une infirmière car sent un malaise arriver. Elle est donc rapidement prise en charge et allongée sur un brancard. Lorsque l’infirmière vient me voir pour me présenter le dossier, la première chose qu’elle me dit est : « encore une hystérique ! » puis me raconte l’histoire brièvement en soupirant à plusieurs reprises. Je pars donc avec un a priori pour voir un énième malaise depuis le début de mon stage, et je me vois déjà lui donner le compte rendu de sortie du service. Quand je la rencontre, madame D. est allongée, une main posée sur le front, ce qui conforte ma première impression. Elle me raconte calmement son histoire, me décrit tous ses malaises, un à un. Au milieu de notre conversation, le malaise récidive. A l’examen, la patiente a une bonne coloration et ne perd pas connaissance. Sa tension artérielle est très correcte, il n’y a pas d’hypoglycémie et l’ECG per critique est normal. Je suis rassurée et essaie d’être rassurante pour la patiente sur ces données objectives et je vais parler du dossier à mon chef afin qu’elle puisse sortir des urgences. Nous allons la voir tous les deux et après un bref entretien, il dit à la patiente qu’elle peut quitter le service mais celle-ci refuse: elle veut un diagnostic. Nous sortons du box et mon chef me dit de me débrouiller pour qu’elle accepte de partir. Avant de retourner dans sa chambre, je réfléchis à un « plan d’attaque », elle n’a rien, il faut qu’elle parte. Je me retrouve donc devant la patiente, je lui explique encore et encore, en formulant différemment mes phrases, que nous avions éliminé les urgences, qu’elle avait bénéficié d’un bilan très large pour ses symptômes et qu’elle allait bien. Je finis (enfin, a posteriori) par lui demander ce qu’elle pensait de ses malaises. A ce moment, la patiente a changé d’attitude, s’est calmée puis m’a dit et répété qu’elle se sentait très anxieuse, que tout était « surement dans sa tête », que peut être que les séances chez le psychiatre et le Seroplex l’aideraient à venir à bout de ces malaises puis a accepté de partir. Je n’ai pas beaucoup parlé en cette fin d’entretien et je pense que l’écoute était l’élément clé de la consultation. Je ne suis pas allée plus loin dans la prise en charge, sur le moment j’était simplement soulagée qu’elle s’en aille, voyant les patients s’accumuler dans la salle d’attente … La prise en charge de cette patiente m’a posé de nombreux problèmes que je rencontrerai surement dans l’exercice de la médecine général :
Il s’agit d’un motif de consultation fréquent. Comment aborder la démarche étiologique, hiérarchiser les hypothèses diagnostiques et prescrire les examens complémentaires nécessaires et suffisants.
Comment l’a priori peut changer la prise en charge d’un malade ? Comment gérer l’angoisse du malade liée à l’absence de diagnostic ? Quel est le rôle de l’empathie dans cette relation ?
En effet l’anxiété semble être ici la cause et l’effet des malaises, dans quelle mesure peut elle est prise en charge par le médecin traitant ? Prise en charge d’une syncope : Source : Recommandations de la HAS 2008 sur les pertes de connaissance brèves : Examen clinique Interrogatoire -Antécédents : Âge, présence d’une cardiopathie sous jacente ? Facteurs de risque cardiovasculaire ? Antécédents neurologiques ? -Traitements : Anti hypertenseur ? Antiépileptique ? Insuline ? -Anamnèse : -Circonstances du ou des malaise : position, activité, facteur prédisposant, événement précipitant ? -Signes et symptômes au moment de la syncope : Nausée ? Vomissements ? Sueurs ? Palpitations ?... -Perte de connaissance : façon de tomber, durée, présence de mouvements anormaux, respiration, morsure de langue -Reprise de la conscience : Confusion ? Nausée, vomissements, sueurs, coloration ? Incontinence urinaire ou fécale ? Douleur thoracique, palpitations ? Examen physique: -Tension artérielle, recherche d’hypotension orthostatique, fréquence cardiaque, glycémie capillaire -ECG mais l’ECG initial est rarement contributif -Examen physique complet Hypothèses diagnostiques issues de l’examen clinique : -Syncope : Syncope reflexe Hypotension orthostatique Origine cardiaque Insuffisance vertébro-basilaire -Epilepsie -Trouble métabolique Examen complémentaire si la syncope reste inexpliquée ou syncope reflexe : -Syncope unique : arrêt des explorations -Syncopes fréquentes, sévères ou situations à risque : massage carotidien +/- test d’inclinaison Prise en charge thérapeutique de la syncope reflexe : Eliminer la cause Education thérapeutique : explications et réassurance Pas de traitement médicamenteux recommandé Relation médecin malade : Comment gérer l’a priori ? Rôle de l’empathie ? Gérer l’absence de diagnostic ? Ici ma première impression a eu pour conséquence la mise d’une distance entre la patiente et moi. A la fin de notre entretien j’avais résumé le problème ainsi : une femme jeune anxieuse avec début de suivi psychiatrique et attitude théâtrale vient pour malaises à répétition multi explorés. Mon attitude a été d’éliminer les urgences, de suivre une logique totalement organique presque robotique car pour moi Mme D « n’avait rien ». Je n’ai pas pris le temps de la comprendre ni de la connaître. J’ai donc commis plusieurs erreurs : -une approche formelle et un manque de communication:L’étude The effects of physicians’ affect-oriented communication style and raising expectations on analogue patients’ anxiety, affect and expectancies par William Verheul, Ariëtte Sanders, Jozien Bensing (2010) portant sur une série de 30 femmes en bonne santé présentant des douleur menstruelles importantes a retrouvé que le mode de communication du médecin, selon qu’il soit froid et formel ou plutôt chaleureux, a un effet sur l’anxiété. On observe de meilleurs résultats sur l’anxiété lorsque le médecin se montre empathique et à l’écoute.De même une étude parue dans la Revue du Praticien, Attentes et perceptions de la qualité de la relation entre médecins et patients par Alain Moreau, Marie-Cécile Dedianne, José Labarere, Jean-Louis Terra (2004) montre que la qualité de la relation médecin-patient est globale alliant compétence biomédicale, compétence dans la communication, disponibilité et accessibilité.Lors de la consultation de Mme D., mon discours était trop mathématique et je ne lui ai pas permis s’exprimer alors qu’une bonne communication est nécessaire pour prendre en charge l’anxiété.-une approche centrée sur la maladie : En première partie d’entretien, je n’ai pris en compte que les symptômes, mon objectif étant d’éliminer les urgences, au lieu de me concentrer sur le malade et son vécu. En effet, la prise en charge intégrée est un des piliers de la médecine générale. Pour m’occuper de manière optimale de la patiente, il aurait fallu en savoir d’avantage sur son histoire personnelle, son environnement familial, sa vie quotidienne et établir de manière plus précoce le réel motif de consultation. De plus, même si le versant somatique est important et le fait de ne pas rechercher de diagnostic est une faute, cet exemple montre bien que le diagnostic n’est qu’une facette de la relation médecin-patient. Dans le cas de Mme D, des éléments objectifs lui avaient été présentés, des éléments rassurants, mais celle-ci refusait de partir initialement en l’absence de diagnostic. C’est en lui posant une simple question : « qu’en pensez-vous ? » que j’ai compris qu’il n’était pas la priorité pour elle. Lorsqu’on appréhende le patient dans sa globalité, que l’on s’occupe du vécu des symptômes, l’absence de diagnostic peut-être est bien vécue. Prise en charge de l’anxiété en médecine générale Source : collège national des généralistes enseignants Réintégrer les symptômes dans leur contexte : Etablir la personnalité du patient, son histoire personnelle et son environnement Recherche le retentissement des troubles Eliminer une cause somatique Prise en charge thérapeutique -Traitement non médicamenteux : La démarche diagnostique fait partie du traitement : l’examen clinique, le travail d’écoute et les examens complémentaires. En fonction de sa formation, le médecin généraliste peut entreprendre une psychothérapie de soutien. -Traitement médicamenteux : Les benzodiazépines :
Les antidépresseurs : les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont à privilégier. Conclusion : Malgré le contexte de consultation aux urgences, cette patiente m’a permis d’aborder des aspects primordiaux de la médecine générale : -La prise en charge devant une urgence : la prise en charge d’une syncope reflexe en ambulatoire -L’approche globale du patient : la prise en charge diagnostique, la prise en charge du retentissement des troubles somatiques et de leur vécu -La communication : être à l’écoute et avoir une attitude empathique, apprendre à connaitre son patient. |
