L’histoire du concept des névroses est liée à l’histoire de la psychanalyse qui limita son cadre nosographique, précisa ses approches thérapeutiques et lui
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ETATS NEVROTIQUES L’histoire du concept des névroses est liée à l’histoire de la psychanalyse qui limita son cadre nosographique, précisa ses approches thérapeutiques et lui donna un cadre étiopathogénique. La notion de névrose a donc pendant longtemps été définie par opposition à celle de psychose. Actuellement, ce concept est remis en cause et a disparu des classifications internationales les plus utilisées. GENERALITES Sur un plan consensuel, on peut définir les troubles névrotiques comme :
Ils se distinguent donc
ETIOPATHOGENIE Pour la psychanalyse, les névroses sont des affections psychogènes où les symptômes sont l’expression symbolique d’un conflit psychique trouvant ses racines dans l’histoire infantile du sujet et constituant des compromis entre le désir et la réalité. Il semble pourtant que l’étiologie des névroses soit multifactorielle. A coté des théories psychanalytiques, les autres approches soulignent l’importance du terrain biologique (vulnérabilité biologique), de l’environnement ou du conditionnement (notion d’apprentissage). Pour s’appuyer sur des notions pratiques et consensuelles, nous ferons partir l’étiopathogénie des névroses du mécanisme de défense du moi, mécanisme primaire qui définit un mode de protection contre l’angoisse. Initialement isolé par la psychanalyse, ce concept est repris par de nombreuses écoles (L’Association de Psychiatrie Américaine (APA) en a décrit une trentaine). Les principaux mécanismes de défenses du Moi sont (pour mémoire) :
Mais aussi
Ces mécanismes de défenses sont présents chez toutes personnes, variant selon les circonstances et les personnalités. L’utilisation préférentielle d’un ou de plusieurs mécanismes définit une trouble de personnalité. Lorsqu’il existe une souffrance importante (egodystonie) on parlera d‘état névrotique. Les principaux mécanismes en œuvre dans les névroses sont : Hystérie : Conversion ; annulation… Obsession : Déplacement ; isolation ; formation réactionnelle… Phobie : Déplacement, projection… Pour être didactique nous considérerons donc qu’il existe une gradation :
NEVROSE HYSTERIQUE La névrose hystérique est l’une des pathologies qui a suscité le plus de controverses et de remise en cause tant dans le domaine médical que psychiatrique. Il est de la nature de l’hystérie d’échapper aux théories, aux classifications figées, au savoir médical et donc aux soins. Elle est tout d’abord marquée par une personnalité typique : la personnalité histrionique. La personnalité histrionique : La personnalité est fréquente même si sa plasticité et son aspect stigmatisant la rendent probablement sous-diagnostiquée, particulièrement chez l’homme. Elle se définit par un mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête d'attention, qui apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes: 1. Le sujet est mal à l'aise dans les situations où il n'est pas au centre de l'attention d'autrui. 2. L'interaction avec autrui est souvent caractérisée par un comportement de séduction sexuelle inadaptée ou une attitude provocante. 3. L’expression émotionnelle est superficielle et rapidement changeante. 4. Il utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l'attention sur soi. 5. La manière de parler est trop subjective mais pauvre en détails. 6. Il existe une dramatisation, un théâtralisme et une exagération de l'expression émotionnelle. 7. Il est suggestible et est facilement influencé par autrui ou par les circonstances. 8. Il considère que ses relations sont plus intimes qu'elles ne le sont en réalité. L’hystérie maladiePour se distancier des approches classiques souvent péjoratives, nous définirons l’hystérie comme une maladie du « paraître » ; le patient joue sa vie dans sa présentation à l’autre, bien loin des futiles manipulations. Sur le plan clinique, l’hystérie est définie par l’association à des degrés divers : De symptômes de conversion : symptômes d’apparence organique, le plus souvent neurologiques De symptômes de « dissociation hystérique » : amnésie, fugues, dépersonnalisation… De manifestations d’allure dépressive ou délirante. De traits de personnalité histrionique. De bénéfices secondaires ( bénéfices inconscients liés aux réactions de l’entourage). D’une relation aux soins particulière : soumission et/ou revendication. Les symptômes hystériquesIls peuvent prendre l’allure de n’importe qu’elle pathologie somatique ou psychique susceptible d’avoir une signification pour le sujet. L’attitude du sujet par rapport à son symptôme est très évocatrice : la « belle indifférence » contraste avec une dramatisation de l’entourage du patient. Les symptômes sont caractérisés par : Les bénéfices primaires : annulation de la tension anxieuse due au conflit inconscient d’où le terme de conversion et non de somatisation. Les bénéfices secondaires sur l’entourage ou par rapport à la société. La variabilité de l’évolutivité du symptôme, accessible à la suggestion et à l’environnement avec une tendance au mimétisme. La réversibilité du symptôme, même s’il évolue de façon chronique. L’absence de simulation consciente. L’absence de tout support organique bien évidemment (même si l’on retrouve souvent un point de départ somatique, l’épine irritative). Les symptômes sont préférentiellement somatiques avec une préférence pour les manifestations neurologiques (douleurs, déficits…). Diagnostic positif Le diagnostic d’hystérie doit être un diagnostic positif et non un diagnostic d’élimination afin de limiter l’acharnement thérapeutique qui aggrave l’état du patient. Ce diagnostic positif doit s’appuyer sur des arguments cliniques :
Diagnostic différentiel Il se pose avec toutes les pathologies somatiques et avec plus de fréquences pour les maladies neurologiques : sclérose en plaque, migraines… On s’appuiera sur le caractère fugace, protéiforme, récidivant et flou des manifestations. Deux diagnostics méritent une discussion particulière : La simulation dans laquelle le symptôme est sous le contrôle conscient du sujet qui en use pour un but précis. L’hypochondrie avec un sujet revendiquant, voire agressif, sans érotisation des rapports sociaux. Pronostic Le pronostic dépend en grande partie de l’entourage et de l’environnement du sujet. Le cours de l’hystérie évolue en fonction des péripéties affectives et relationnelles du sujet. Des bénéfices secondaires importants, une trop grande tolérance, voire une complicité de l’entourage (on parle alors de bénéfice tertiaire) contribuent au maintien du symptôme. La dépréciation de l’image de soi avec le vieillissement entraîne classiquement un mouvement dépressif profond fréquemment hypochondriaque. L’évolution est marquée par des phases de mise en avant de symptômes, par des épisodes d‘agitation et des tentatives de suicides, pas toujours aussi bénignes qu’il est dit classiquement. Les complications à éviter sont : L’extension du symptôme de conversion. Le handicap chronique sur tous les plans : affectif, familial, professionnel, social… L’apparition d’autres symptômes névrotiques. Les complications iatrogènes. Les conduites suicidaires et/ou toxicomanies. Les épisodes dépressifs. Traitement Il est avant tout essentiel de ne pas méconnaître une affection organique. L’évolution étant marquée par la possibilité de guérison spontanée il est primordial de ne pas faire appel à des thérapeutiques hasardeuses (« Primum non nocere »). Le traitement au long cours comporte : Psychothérapie : psychanalyse, psychothérapie de soutien voire thérapie familiale Chimiothérapie : uniquement en cas de décompensation. Les risques de dépendance et de manipulation sont majeurs. Médiation corporelle : Elle ne doit pas se faire au dépend de l’approche verbale d’autant qu’il existe un grand risque d’érotisation de la relation. NEVROSE OBSESSIONNELLE L’étymologie du terme obsession vient du latin « obsessio » : siège, action d’assiéger. Dans l’obsession, la pensée est assiégée par des idées (les idées obsédantes) et va tenter de s’en défendre par des compulsions, des rituels. EthiopathogénieClassiquement, la névrose obsessionnelle est caractérisée par :
Pour le DSM IV, la névrose obsessionnelle a disparu au profit du trouble obsessionnel compulsif d’une part et de la personnalité obsessionnelle-compulsive d’autre part. La personnalité obsessionnelle-compulsive : Mode général de préoccupation par l'ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental et interpersonnel, aux dépens d'une souplesse, d'une ouverture et de l'efficacité qui apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des manifestations suivantes: 1. Des préoccupations par les détails, les règles, les inventaires, l'organisation ou les plans au point que le but principal de l'activité est perdu de vue. 2. Un perfectionnisme qui entrave l'achèvement des tâches (p. ex., incapacité d'achever un projet parce que des exigences personnelles trop strictes ne sont pas remplies). 3. Une dévotion excessive pour le travail et la productivité à l'exclusion des loisirs et des amitiés (sans que cela soit expliqué par des impératifs économiques évidents). 4. Il est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d'éthique ou de valeurs (sans que cela soit expliqué par une appartenance religieuse ou culturelle). 5. Une incapacité à jeter des objets usés même si ceux-ci n'ont pas de valeur sentimentale. 6. Une réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui à moins que les autres se soumettent exactement à sa manière de faire les choses. 7. Il se montre avare avec l'argent pour soi-même et les autres; l'argent est perçu comme quelque chose qui doit être thésaurisé en vue de catastrophes futures. 8. Il se montre rigide et têtu. Plus structurellement, cette personnalité est marquée par : L’ordre, qui permet le contrôle La persévérance, liée à la rigidité La parcimonie, liée à la peur de jeter, de perdre… Les Troubles obsessionnels-compulsifs : A cette personnalité ou en dehors, on peut repérer des Troubles Obsessionnels-Compulsifs (les célèbres TOC) qui sont de deux ordres : Domaine de la pensée : les obsessionsElles peuvent être la conséquence : D’une idée, d’une image mentale qui entraîne une rumination permanente: obsession idéative ; avec intrusion répétitive d’idée ou de mots. D’une peur permanente d’une maladie, d’une contamination : obsession phobique. A la différence de la phobie, la peur existe en dehors de la situation ou de l’objet phobogène ( qui déclenche la phobie). D’une peur de commettre un acte répréhensible, agressif ou absurde : obsession impulsive. Il n’y a pas de passage à l’acte (sauf pour les kleptomanes, les pyromanes et certaines formes rares d’exhibition). Domaine des actes : les compulsions et les rituels.Ce sont des actes avec les mêmes caractéristiques absurdes, ridicules voire immorales, que le sujet se sent obligé de réaliser pour diminuer l’angoisse liée à l’obsession. Ils sont constitués d’actes répétitifs, de rituels (lavage, habillage…) ou de vérifications. Ils sont souvent extériorisés mais peuvent être intériorisés (calcul mental, récitation…). Sur un plan plus descriptif ( DSM IV) , les TOC sont définis par : 1. Présence d’obsessions ou de compulsions récurrentes, suffisamment sévères pour entraîner une perturbation significative de la vie de la personne (c’est-à-dire elles prennent plus d’une heure par jour) ou un sentiment marqué de souffrance. 2. A un certain moment de l’évolution du trouble, la personne a reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient excessives ou déraisonnables. 3. Si un autre trouble de l’Axe 1 est présent, le contenu des obsessions ou des compulsions n’est pas limité à ce trouble (par exemple, être préoccupé par son aspect physique dans la « Peur d’une dysmorphie corporelle ». 4. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance ou à une affection médicale généralisée. Obsessions1. idées, pensées, impulsions, images persistantes qui sont vécues comme intrusives et inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une souffrance importante. 2. obsessions les plus communes : - pensées répétées de contamination (être contaminé en serrant les mains). - des doutes répétés (par exemple, avoir laissé une porte ouverte ou avoir blessé quelqu’un dans un accident de la route). - un besoin de mettre les choses dans un ordre particulier (par exemple, une souffrance intense quand les objets sont en désordre ou asymétriques). - des impulsions agressives ou horribles (par exemple, blesser son enfant ou crier une obscénité à l’église). - des représentations sexuelles (par exemple, une image pornographique récurrente). 3. Les sujets ayant des obsessions tentent habituellement de les ignorer, de les supprimer, ou des les neutraliser avec une autre pensée ou action (c’est-à-dire une compulsion). Par exemple, un sujet tourmenté par le doute d’avoir bien éteint le four tente de neutraliser ce doute en vérifiant de manière répétée qu’il est bien éteint. Compulsions1. comportements répétitifs (se laver les mains, ranger dans un certain ordre, vérifier) ou des actes mentaux répétitifs (prier, compter, répéter des mots de manière silencieuse) dont le but est généralement de réduire la souffrance ou l’anxiété qui accompagne une obsession. 2. compulsions fréquentes : - lavage : par exemple, obsession de contamination et se laver les mains ( - vérification : par exemple, obsession d’avoir laissé une porte ouverte (doute pathologique) et vérifier la serrure toutes les minutes. - comptage : par exemple, pensées blasphématoires non voulues et compter jusqu’à 10 en arrière puis en avant cent fois pour chaque pensée. - rituels : actes effectués de façon rigide ou stéréotypée, selon des règles élaborées de manière idiosyncrasique, sans être capable d’indiquer pourquoi ils sont accomplis. - exiger ou demander des réassurances. - ranger selon un certain ordre. En somme, à la différence de l’hystérique qui investit le corps, l’obsessionnel investit la pensée comme terrain électif du plaisir, de souffrance, de conflits entre désirs et interdit. Epidémiologie La prévalence du TOC dans la population est de l’ordre de 2 à 3%. Le sex-ratio est voisin de 1. L’age de début est précoce : 40% débutent avant 20 ans. La première consultation se situe en moyenne 8 ans après le début des troubles. Evolution L’évolution est sévère, sans guérison spontanée habituelle. Les compulsions tendent à être de plus en plus extensives. Le but ultime parait être une ritualisation de toute la vie. Traitement Il est classique de conseiller des changements réguliers dans le mode de vie (voyages, changement de cadre..). L’insertion sociale doit être maintenue le plus longtemps possible. Psychothérapie :Psychanalyse : cure longue et difficile, le patient ayant tendance à ritualiser le cadre analytique pour éviter de se laisser déborder par les affects. Thérapie cognitivo-comportementaliste : Reposes sur l’idée que l’angoisse peut être diminuée par une exposition répétée aux pensées obsédantes ou aux situations de rituel. Le caractère prévisible de l’obsession facilite la mise en place d’objectifs thérapeutiques précis. ChimiothérapieLe traitement repose sur la prescription d’antidépresseurs à dose élevée et de façon prolongée. Il est parfois nécessaire d’avoir recours aux neuroleptiques. TROUBLES ANXIEUX Les troubles anxieux représentent un grand nombre de tableaux qu’il est souvent difficile de différencier. Nous délimiterons : la névrose d’angoisse (troubles anxieux généralisés et troubles paniques), la névrose phobique (agoraphobie, phobie sociale et phobie spécifique) et la névrose post traumatique. La névrose d’angoisse Elle associe
On distinguera les troubles anxieux généralisés (TAG) et les troubles paniques. Les troubles anxieux généralisés.Etat dans lequel il existe une anxiété évoluant depuis au moins six mois, quasi permanente et difficile à contrôler ; il est caractérisé par au moins trois des six symptômes suivants : Difficulté de concentration Fatigabilité Agitation Irritabilité Tension musculaire Troubles du sommeil Les troubles paniqueAssociation d’un fond anxieux chronique intercritique et de crises d’angoisse (attaque de panique) survenant sans facteurs déclenchant. L’état intercritique est marqué par la crainte d’avoir une crise (anxiété anticipatoire, la « peur d’avoir peur ») avec une préoccupation des conséquences entraînant un changement de comportement. L’attaque de panique, appelée aussi crise d’angoisse, a un début brutal avec ou sans événement déclenchant. Elle associe une triple symptomatologie : somatique, psychique et psychosensorielle. Somatique : elle domine le plus souvent la crise : signes respiratoires, gêne ou douleur thoracique, étranglement, gêne ou douleur abdominale, tremblements, paresthésies, transpiration, bouffées de chaleur ou frisson, étourdissements, vertiges … Psychiques : peur intense, insupportable, extrême : peur de mourir, de devenir fou. Psychosensorielles : syndrome de dépersonnalisation ou de déréalisation. L’accès, d’une intensité variable, dure de quelques minutes à quelques heures. L’intervention thérapeutique permet de raccourcir, voire d’empêcher la crise. La névrose phobique Le terme phobie vient du grec « phobos » : crainte soudaine, effroi.. La névrose phobique est définie par des crises d’angoisse suscitées par la présence réelle d’un objet ou d’une situation. La peur dans la phobie est une peur irréfléchie, non rationnelle. La situation déclenchante, dite phobogène, ne présente pas de caractère objectivement dangereux. Le sujet a conscience du caractère morbide du trouble. Elles entraînent des conduites visant à éviter l’angoisse : évitement, fuite ou réassurance par un objet contraphobique. Le diagnostic nécessite la présence d’une symptomatologie phobique typique stable, durable, gênante et prévalente. Elle comprend la phobie sociale, les phobies spécifiques et l’agoraphobie. Il existe une nette prévalence féminine (2/3) sauf pour la phobie sociale. La phobie socialeTouche surtout l’homme célibataire, avec un âge d’apparition précoce mais une demande d’aide tardive. Elle se définit par la peur de se retrouver dans une situation où l’on se trouve exposé à l’attention particulière d’autrui, d’où la peur d’agir de façon humiliante ou embarrassante. L’autodépréciation, au moins de façade, est fréquente. L’évolution est continue avec un handicap social grandissant. L’agoraphobieElle est définie par la peur des lieux publics, de lieux élevés, des transports en commun voire de sortir du domicile. De début moins précoce (15 à 35 ans), elle touche préférentiellement la femme. Elle est souvent associée à d’autres symptômes : attaques de panique, épisode dépressif, symptômes obsessionnel. L’intensité variable et des périodes parfois longues de rémissions rendent son pronostic difficile incertain. Les phobies spécifiquesCette peur isolée d’une seule situation ou d’un seul objet est souvent difficile à diagnostiquer, du moins pour en affirmer l’aspect pathologique. Elle doit comprendre : Une peur persistante et intense d’au moins une situation depuis au moins 6 mois. Une anxiété voire une crise d’angoisse à l’exposition. Le sujet reconnaît le caractère excessif des signes. Il organise des conduites d’évitement. Les phobies les plus fréquentes sont les phobies d’animaux, suivies par la phobie du sang. La névrose traumatique ou stress post –traumatique Elle est déclenchée par un événement traumatique avec risque mortel ou de grave blessure et/ou une peur intense associée à un sentiment d’impuissance. Après un période de latence de quelques heures à plusieurs mois, le tableau clinique s’installe plus ou moins progressivement avec : Des symptômes spécifiques : cauchemars récidivants, souvenirs hallucinatoires, impulsion de conduites défensives, décharge s émotives, ruminations diurnes,. Des symptômes non spécifiques : réaction de sursaut, crises d’angoisse, symptômes hystériques et/ou phobiques, colère, irritation, baisse de la concentration, troubles du sommeil… Un remaniement de la personnalité, souvent lié à un mécanisme d’évitement lié au traumatisme : baisse de l’intérêt, détachement d’autrui, baisse des affects, sentiment d’avenir bouché… Evolution La survenue de périodes dépressives, de conduites addictives est toujours à craindre dans l’évolution des phobies. Le retentissement socio-professionnel et affectif peut entraver la vie du sujet. Traitement Hygiène de vieDiminution voire arrêt des excitants, pratique de sport, relaxation, cure thermale… Chimiothérapie Mise en place progressive d’un traitement anxiolytique (benzodiazépine à demi-vie assez longue) pour une durée de six à douze mois plus ou moins associé à un traitement anti-dépresseur. PsychothérapiesLes TCC (thérapies cognitivo-comportementales) seront utilisées pour améliorer les symptômes dans une thérapie brève. Les psychothérapies d’inspiration psychanalytiques peuvent avoir des indications même dans les pathologies vues tardivement. CE QU’IL FAUT RETENIRLa relativité des théories. Les grands signes cliniques des névroses. Avoir une idée aussi claire que possible des troubles anxieux. Et quelques définitions : TOC, mécanismes de défense… BIBLIOGRAPHIE-Manuel DSM IV R., Ed. Masson, 2001. -Charbonneau G., Aspects anthropo-phénoménologiques des névroses, Journée de l’Ecole Doctorale, Paris VII, 21 Novembre 2003. -Guelfi J. D., Précis de psychiatrie de l’adulte, Ed. Ellipse, 1983. -Kaplan H. I., Sadock B. J., Synopsis de psychiatrie, Ed. Masson, 1998. -Kimura B., Ecrits de psychopathologie phénoménologique, Ed. PUF, 1992. Docteur N.Monnier njmonnier@gmail.com Page sur |
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