Adresse : Code postal
télécharger 41.34 Kb.
|
| FICHE de RECRUTEMENT VOLONTAIRE SAIN V.S. :
QUESTIONNAIRE – MODE DE VIE(Entourer les mentions utiles) Etes-vous : sous tutelle / curatelle / sauvegarde de justice / aucun des 3 Profession : Travail de nuit : Oui / Non Votre activité/profession vous permet-elle de vous rendre disponible ? Oui / Non Diplôme obtenu le plus élevé : Nombre d’années d’études (à partir du C.P.) : Activité(s) sportive(s) pratiquée(s) : Nombre d’heures par semaine : Pouvez-vous vous passer du petit-déjeuner ? Oui / Non Etes-vous donneur de sang ? Oui / Non Avez-vous peur des aiguilles ? Oui / Non Souffrez-vous de claustrophobie ? Oui / Non IRM ou SCANNER déjà passés : Oui / Non Si oui, il y a-t-il eu un arrêt prématuré de l’examen, pour cause d’angoisse ou de claustrophobie ? : Oui / Non Etes-vous : Gaucher ou Droitier ? Etes-vous fumeur ? Oui / Non Si oui, combien de cigarettes par jour ? Buvez-vous de l’alcool ? Oui / Non Si oui, combien de verres par jour ? Suivez-vous un régime alimentaire spécifique ? Oui / Non Si oui, lequel ? Voyages à l’étranger (où et quand) : QUESTIONNAIRE – SANTEEtes-vous vacciné(e) ? Oui / Non Si oui, quels vaccins : Acceptez-vous des tests de dépistage pour : -le HIV ? Oui / Non -l’hépatite B et C ? Oui / Non -la recherche de toxiques dans les urines ? Oui / Non -un alcootest ? Oui / Non Avez-vous des allergies Oui / Non Si oui, lesquelles ? : Symptômes : Des allergies médicamenteuses ? Oui / Non A quels médicaments ? : Symptômes : Avez-vous eu un traumatisme crânien ? Oui / NonSi oui, commentaire (perte de connaissance, durée, séquelles) : Avez-vous des troubles digestifs ? -douleurs à l’estomac Oui / Non -diarrhées Oui / Non -constipation Oui / Non -nausées Oui / Non Avez-vous des troubles tels que : -maux de tête Oui / Non -infections ORL Oui / Non -pertes de connaissance Oui / Non -jaunisse Oui / Non -convulsions Oui / Non -crises de spasmophilie Oui / Non -palpitations Oui / Non -tétanie Oui / Non -malaises Oui / Non Avez-vous des prothèses ? Oui / Non Si oui, commentaire : Avez-vous des problèmes de vue ? Oui / Non Si oui, lesquelles ? Avez-vous déjà pris des médicaments Pour dormir Oui / Non Pour l’anxiété Oui / Non Pour la dépression Oui / Non Si oui : lesquels, en quelle année, durant combien de temps ? Votre Taille : Votre Poids : Tension Artérielle : Pouls : Groupe sanguin : Avez-vous des antécédents :
(ex. Cancer, Respiratoires, Neurologiques, Cardiaques) Oui / Non 2. Personnels : Chirurgicaux ? Oui / Non Médicaux ? (ex. Asthme, Diabète, Migraines, hyper/hypo tension artérielle) Oui /Non Suivez vous régulièrement un traitement ? Oui /Non Si oui, pour quelle maladie ? (remplissez le tableau ci-dessous) :
Enfants : nombre : année(s) de naissance : Femmes seulement : Ménopausée ? Oui/Non Si oui, depuis quelle année ? : Utilisez vous une méthode de contraception ? Oui/Non Si oui, laquelle ?
FICHE de RECRUTEMENT VOLONTAIRE SAIN Ces données sont strictement confidentielles. Je n’autorise leur consultation que par le personnel du Centre d’Investigation Clinique (CIC) de Toulouse, soumis au Secret Professionnel. En application de la Loi « Informatique et Liberté » du 6 janvier 1978, modifiée, j’accepte qu’elles puissent faire l’objet d’un traitement informatisé par le CIC de Toulouse. J’ai bien compris qu’elles seront saisies dans un fichier informatique présentant les garanties de protection prévues par la Loi, et dont l’existence a fait l’objet d’un avis favorable de la Commission Nationale Informatique et Liberté (article 15). J’ai bien noté que le droit d’accès (articles 34 et 40) et de rectification (article 36), que m’ouvrent les textes susvisés, pourra s’exercer à tout moment auprès du Dr. Claire Thalamas, médecin délégué du CIC. Date et signature : Version du 24/05/2006 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
