Siège Social 106 Impasse des Sarcelles





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Siège Social

106 Impasse des Sarcelles

62155 - MERLIMONT
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 : 03.21.94.23.66 - 06 12 47 22 12

 : 03.21.89.82.02

: assurbat@orange.fr

www.assur-bat.fr



QUESTIONNAIRE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE ET DECENNALE DES ARTISANS ET ENTREPRISES DU BATIMENT

Date de création :
Nom de l’entreprise à assurer :
Numéro de Siret : Date de création :

Nom et prénom du gérant :
Adresse de l’entreprise :
Code postal : Ville :
Tél. : Fax : E-mail :
Effectif total (y compris personnel administratif) Dont ingénieurs / architectes


CA annuel de l’avant dernière année :


1 – VOTRE ACTIVITÉ



EN POURCENTAGE DE VOTRE CHIFFRE D’AFFAIRE





Activité

% CA



Activité

% CA

1

Démolition




21

Structures et couvertures textiles




2

Terrassement




22

Menuiseries intérieures




3

Amélioration des sols




23

Plâtrerie Staff Stuc Gypserie




4

VRD : canalisations, assainissement, chaussées, trottoirs, pavages, arrosage, espaces verts




24

Serrurerie Métallerie




5

Montage d’échafaudage, étaiement




25

Vitrerie, Miroiterie




6

Traitement amiante




26

Peinture




7

Traitement curatif (insectes xylophages champignons)




27

Revêtement de surfaces en matériaux souples et parquets flottants




8

Assèchement murs




28

Revêtement de surfaces en matériaux durs, chapes et sols coulés




9

Fondations spéciales




29

Isolation thermique acoustique frigorifique




10

Maçonnerie en béton armé sauf précontraint in situ




30

Plomberie installations sanitaires




11

Béton précontraint in situ




31

Isolation thermique de génie climatique




12

Charpente et structure bois




32

Fumisterie




13

Charpente et structure métallique




33

Installations d’aérauliques et de conditionnement d’air




14

Couverture




34

Electricité




15

Etanchéité de toiture, intérieur




35

Four et cheminée industriels




16

Etanchéité et imperméabilisation de cuvelages réservoirs et piscines




36

Ascenseurs




17

Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité des façades




37

Piscines




18

Menuiseries extérieures




38

Maison à ossature bois




19

Bardages de façades




39

Géothermie




20

Façades - Rideaux




0

Autres, précisez :





 

2 – ANTECEDENTS


Le souscripteur est-il assuré pour le même risque ? : Oui Non

SI OUI



Nom de la compagnie d'assurance :
Numéro de contrat :
Date de fin du contrat :

Le risque a-t-il fait l'objet d'une résiliation ? : [ ] Oui [ ] A votre initiative

[ ] A l’initiative de la compagnie d’assurance
Motif :

[ ] Non


Votre conseiller

Fait à le


Signature et Cachet du Proposant

Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »


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Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de l'assurance. Vous avez la possibilité de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

Siret 533 558 276 00010 Orias n° 11062964

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