02.03.10 Compétence 7 UE 4.5.S2
   GESTION DES RISQUES
SOINS INFIRMIERS
Introduction
Objectifs du cours :
Sensibiliser à la notion des risques à l’hôpital
Développer et promouvoir une culture de gestion des risques
Améliorer la connaissance de son propre environnement de travail
Gérer la qualité, c’est gérer les risques
Et gérer les risques, c’est gérer la sécurité et la qualité des soins
Un objectif ultime : assurer la meilleure sécurité des soins pour le patient par des professionnels qui évoluent dans un contexte sûr
Pour tout système ou tout projet, les 7 principes d’actions de sécurité :
La sécurité des personnes doit primer toute autre considération
Il vaut mieux prévenir que guérir
La voix de la sécurité est indépendante
La sécurité d’ensemble est la résultante organisée des efforts de chacun
L’effort de sécurité doit être adapté aux objectifs
Les résultats de l’effort de sécurité se mesurent
Il n’y pas de gestion des risques sans maitrise des risques réalisée au préalable
Il n’y a pas de maitrise des risques sans caractérisation préalable des risques
Il n’y a pas de caractérisation des risques sans identification préalable des risques
Risque, danger… Concepts préliminaires
Les lois de Murphy
Tout ce qui peut aller mal ira mal
Si plus d’une chose peut aller mal, celle qui ira mal est celle qui peut être la plus catastrophique
Un défaut caché deviendra très apparent dans les pires circonstances possibles
Un raccourci pour entreprendre une opération dangereuse est le chemin le plus rapide qui mène à un désastre
Toute tâche qui peut être accomplie d’une manière incorrecte sera un jour accomplie de cette manière
Les notions importantes :
Les définitions
L’événement indésirable : tout événement survenant au sein de l’établissement de santé et qui peut avoir des conséquences néfastes sur la prise en charge du patient, sur le patient, sur les professionnels de santé, sur les visiteurs ou sur les biens. Si cet événement indésirable concerne la patient = iatrogène.
Les types d’événements indésirables :
L’accident : correspond à la concrétisation ou à la matérialisation du risque par l’occurrence de pertes humaines ou matérielles ou de dommages (matériels ou immatériels).
Etapes :
1. Danger ou élément dangereux
2. Evénement contact
3. Situation dangereuse
4. Evénement amorce
5. Accident
6. Conséquences
L’évènement contact et l’évènement amorce sont les causes génériques de la situation dangereuse et de l’accident.
Exemple :
Le danger (ou facteur de risque) : ce qui peut compromettre la sécurité ou l’existence de quelqu’un ou de quelque chose. Le danger est un potentiel de nuisances. Il peut être un objet, la propriété d’une substance, un phénomène ou un processus. Le danger est une propriété intrinsèque. L’absence de danger, il ne peut être identifié d’événements conduisant à des situations dangereuses.
La situation dangereuse : état d’un système en présence d’un danger. La situation dangereuse est le 2ème maillon d’un scénario d’accident. Il correspond à un état instable mais réversible du système.
Exemples de situations dangereuses
Un véhicule conduit par un conducteur inexpérimenté
Un train entrant dans un tunnel
La panne d’un pousse-seringue
Une erreur d’étiquetage sur un médicament
Le risque : les termes « danger » et « risque » sont utilisés couramment dans la vie de tous les jours sans que la majorité d’entre nous ne fasse de distinction entre les deux. Pourtant, ces deux termes désignent des notions ayant des sens différents, les expertes allant jusqu’à faire une « distinction fondamentale » entre ces deux termes dans le cadre de l’évaluation de risques. Le risque peut être défini, comme un danger susceptible de se produire avec une probabilité et une gravité données.
C’est aussi l’éventualité d’un événement futur redouté :
Soit incertain
Soit d’un terme déterminé associé à l’existence, à la connaissance ou à la perception d’une situation dangereuse
La formule du risque :
Risque = probabilité (notion d’exposition) x gravité (notion de danger).
Qqs exemples de risques du secteur hospitalier :
Nature des risques
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Evénements redoutés
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Risques médicaux
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Erreur de diagnostic, erreur d’analyse, erreur thérapeutique, etc.
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Risques biologiques
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Contamination, intoxication, etc.
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Risques humains
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Sous-qualification des intervenants, vol, imprudence, etc.
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Risques physiques
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Electrocution, irradiation, brûlure, etc.
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Risques technologiques
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Appareils de levage, appareils médicaux, etc.
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Risques psychologiques
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Stress, angoisse, etc.
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Risques informatiques
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Erreur de saisie, perte d'information critique, etc.
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Autres risques
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Vétusté, influence politique, insuffisance des ressources, etc.
|
On peut agir par des mesures appropriées sur le risque mais pas sur le danger !
D’où l’intérêt primordial de connaître et gérer les risques.
Est un effort organisé pour :
Identifier
Evaluer
Et réduire les risques encourus
Les patients
Les visiteurs
Les personnels,
et les biens de l’établissement de santé
a priori : avant qu’ils ne se manifestent = analyses de risques
a posteriori : après qu’ils se soient manifestés = analyses des causes
Hiérarchiser et évaluer les risques identifiés :
Gravité
Fréquence
Autres critères
Traiter et agir sur les risques, des plus importants aux moins importants
Communiquer sur les résultats et favoriser le retour d’expérience
Le processus de maitrise des risques permet de classifier les risques en deux catégories :
Domaine à risque inacceptable
Domaine à risque acceptable
Les actions sur les risques visent deux objectifs :
La prévention : agir en amont du risque
La protection : agir en aval du risque
Le modèle de REASON :
Les défenses du système fonctionnent comme prévu, les conséquences de cet événement sont perçues et les effets sont limités.
Dans le cas contraire, l’accident peut s’avérer tragique !
L’objectif de la gestion des risques : la SECURITE = éviter qu’un patient soit victime d’un préjudice du fait de l’activité de l’établissement
L’intérêt de la gestion des risques à l’hôpital
L’émergence du risque sanitaire :
Années 1850 : Premières notions d’hygiène publique
Vote de la loi relative à la protection de la santé publique en France
Mise en place du 1èr ministère de la santé
Développement des établissements de soins et création d’un service publique hospitalier
1984 : première vigilance réglementée : la pharmacovigilance
1985 : drame du sang contaminé
1992 : réforme du système de santé publique (notion de sécurité sanitaire)
Années 2000 : certification des établissements de santé
Et en 2009, la loi HPST qui place la qualité des soins en priorité principale
Les enjeux de la gestion des risques : (sécurité du patient, de son entourage et du personnel)
Economiques :
Maitriser les défaillances pour lutter contre les coûts de la non-qualité
Ex : Les infections nosocomiales en France = coût 800 millions d’euros par an (2005)
Une condition fixée par les assureurs des établissements de santé
Une nécessité pour éviter l’accroissement des demandes d’indemnisation
Le risque perçu est différent du risque réel
Le risque n’a pas de valeur universelle, il dépend de la perception sociale
RESPONSABILITE CIVILE (indemnisation de la victime)
RESPONSABILITE LEGALE (punition du responsable : prison-amende)
En cas d’erreurs médicales, la responsabilité de l’hôpital est susceptible d’être engagée.
La mise en cause de la responsabilité d’un hôpital public s’effectue auprès des juridictions administratives.
L’erreur médicale tue plus que les accidents de la route
Les infections nosocomiales touchent chaque année 7% des patients hospitalisés, cause directe de 4 000 décès
Entre une anesthésie sur 900 et une sur 130 serait marquée par une erreur médicamenteuse
Améliorer la gestion des risques
Pour améliorer la qualité des soins et les services rendus au patient
Emergence d’une logique « client-fournisseur »
La réforme hospitalière : place majeure de la démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans le management (ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005)
Avec la loi HPST (2009) sur le plan institutionnel : le rôle incontournable des instances de l’établissement (CME) dans l’élaboration de politique de gestion des risques de l’établissement et de son programme
L’impulsion de la Haute Autorité de Santé (HAS) avec la procédure de certification :
Impose la mise en œuvre d’une démarche qualité et de gestion des risques coordonnées et structurées
Assure un lien avec le suivi des sécurités sanitaires = suivi des inspections réglementaires ayant eu lieu dans l’établissement
Les enjeux médiatiques et sociétaux :
Préservation de « l’image de marque », et de la notoriété de l’établissement
La prise de risque pour autrui est devenue inacceptable
Les nouvelles pratiques des assureurs
L’attitude avertie et exigeante de la population
Le rôle pédagogique de la démarche « gestion des risques »
Les risques à l’hôpital et le rôle de l’infirmier
Quels types de risques connaissez-vous ?
Les vigilances sanitaires
Objectif : améliorer la sécurité d’utilisation des produits de santé
Veille sanitaire permanente dont les objectifs sont :
Le signalement
L’enregistrement
Le traitement
Et l’investigation des événements indésirables
Les vigilances sanitaires sont pour la plupart réglementées (loi de sécurité sanitaire du 1er juillet 1998 et obligation de déclaration)
L’hémovigilance
La pharmacovigilance
La biovigilance
La matériovigilance
La toxicovigilance
L’hémovigilance
L'hémovigilance = procédures destinées à assurer la qualité du sang collecté pour les transfusions.
L'hémovigilance permet de recueillir et d'évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de l'utilisation thérapeutique des produits sanguins labiles.
Exemple de signalement d’hémovigilance : la découverte d’une poche de sang dont la date de péremption est dépassée.
Information transmise à l’InTS.
La pharmacovigilance
La pharmacovigilance = surveillance du risque d'effet indésirable résultant de l'utilisation des médicaments et produits à usage humain.
Exemple de pharmacovigilance : confusion lors de la prescription et la dispensation, ne pas confondre le pourcentage d'insuline rapide d'un mélange avec le nombre d'unités à injecter.
Action : sécurisation de la procédure et campagne de sensibilisation dans l’établissement.
La biovigilance
La biovigilance a pour objet la surveillance des incidents et des risques d'incidents relatifs
aux éléments et produits du corps humain utilisés à des fins thérapeutiques,
aux produits, autres que les médicaments, qui en dérivent,
aux produits thérapeutiques annexes, ainsi que des effets indésirables résultant de leur utilisation.
La réactovigilance
La réactovigilance = surveillance des incidents et des risques d'incidents liés aux dispositifs médicaux de diagnostic in vitro.
La cosmétovigilance
Surveillance des effets indésirables graves susceptibles d'être dû à un produit cosmétique.
Effet indésirable grave = une réaction nocive et non recherchée se produisant dans les conditions normales d'emploi d'un produit cosmétique chez l'homme.
La pharmacodépendance
Le terme pharmacodépendance = dépendance aux produits pharmaceutiques.
Les problèmes engendrés par une addiction peuvent être d'ordre physique, psychologique, relationnel, familial, ou social.
La matériovigilance
La matériovigilance = surveillance :
des incidents pouvant survenir lors de l'utilisation du matériel médical
des incidents ou des risques d'incidents résultant de l'utilisation des dispositifs médicaux
Exemple de signalement de matériovigilance : un aide-soignant identifie un problème technique pouvant mettre la vie du patient en danger lors de l’utilisation d’un soulève-malade
Action : analyse de l’incident.
Information du fournisseur, des tutelles nationales puis des autres établissements de santé.
La toxicovigilance
La toxicovigilance = surveillance des effets toxiques pour l'homme d'un produit, d'une substance ou d'une pollution aux fins de mener des actions d'alerte, de prévention, de formation et d'information.
Comment signaler ?
Grâce à la fiche de signalement des événements indésirables
En format papier dans les unités
Disponible sur l’intranet de l’hôpital ou sur un logiciel dédié
Synthèse sur les vigilances
Des vigilances et des vigilants identifiés
Une obligation de déclarer
Des moyens mis en œuvre
Des moyens de signalement (fiche de signalement ou intranet)
Des actions engagées
Un suivi assuré
Le risque infectieux
Les infections nosocomiales
Ce sont des infections acquises à l’hôpital ni en incubation, ni présentes à l’admission
Soit par le malade
Soit par le personnel du fait de son activité
Comment s’organise l’établissement ?
Le CLIN (Comité de lutte contre les infections nosocomiales)
Instance de l'établissement
But : organiser la surveillance et la prévention des infections nosocomiales.
Support : le classeur du CLIN
L’EOH (Equipe opérationnelle d’hygiène) ou UHH
C'est l'équipe de terrain chargée de mettre en application les bonnes pratiques en matière d’hygiène hospitalière
Les correspondants en hygiène hospitalière dans les services
Suivi du risque infectieux : l’infectiovigilance
Surveillance et programmes de prévention des infections nosocomiales.
Des traces infimes de sang suffisent déjà pour être contaminé par certains virus (Hépatite, HIV,...)
L’infectiovigilance
Exemple de déclaration d’infectiovigilance : la piqûre ou la coupure d’un aide-soignant lors de la manipulation d’un objet coupant contaminé par du liquide biologique lors du nettoyage d’un matériel
Les risques cliniques
Ce sont les risques liés aux activités médicales et de soins.
Les risques thérapeutiques
Complication lors d’une anesthésie,
Problème lors de l’opération d’un patient,
Retard de prise en charge opératoire,
Non réalisation d’un soin,...
Les risques diagnostiques
Erreur d’interprétation d’un examen,
Oubli d’un test,
Annulation d’un examen,
Oubli d’une préparation,...
Risques liés à la non-observance des traitements par les patients
Risques liés à la prise en charge médicamenteuse
Risques liés aux interfaces dans la prise en charge du patient
Risques liés aux questions éthiques (acharnement thérapeutique, euthanasie,...)
Les risques liés à la sécurité et à la sûreté
Le risque incendie
Préoccupation majeure
ERP
Code de l’urbanisme
Inspections de conformité
Consignes de sécurité
Formation incendie
La malveillance et la détérioration des locaux
Agression
Intrusion
Vandalisme
Vol
Détérioration de bâtiment ou de véhicule
Les risques liés à la sécurité alimentaire
Le risque alimentaire est double :
c'est le risque auquel est exposé le patient à l'occasion de la prise de nourriture ;
c'est également le risque auquel est exposé l’agent travaillant dans le secteur alimentaire.
Ces risques existent à tous les niveaux de la chaîne alimentaire.
Risques liés à la contamination des aliments souillés lors de leur préparation (salmonelles,...)
Démarche qualité réglementaire et obligatoire (HACCP)
Contrôles très fréquents (internes et externes)
Certification de service
Les risques techniques et logistiques
Tout le monde utilise du matériel électrique
Peu d’accidents mais accidents graves
Cause d’électrisation, d’électrocution, voire d’incendie
Effets sur une personne : contraction musculaire, tétanisation, arrêt respiratoire, brûlures,...
Risque important de sur-électrocution
Les risques liés aux rayonnements ionisants
Un rayonnement ionisant est un rayonnement qui produit des perturbations dans la matière qu'il traverse
Risque majeur : le risque nucléaire
Très réglementé dans le milieu médical
Radioprotection
Sources :
générateurs X en radiologie
rayons gamma en radiothérapie
sources scellées en radiothérapie
sources non-scellées en médecine nucléaire
Les risques liés aux rayonnements non-ionisants
UV, micro-ondes, ondes radio, IR, ultra-son, lumière visible...
Exposition possible à de multiples produits chimiques
désinfectants,
nettoyants,
phytosanitaires,
solvants, alcools, réactifs de laboratoire
agents actifs pour les préparations,
...
Les médicaments cytotoxiques (anti-cancéreux)
lors de leur préparation,
lors de leur administration,
dans les selles des patients
Savoir identifier les symboles de danger et connaitre leur signification !
les risques professionnels liés à l’activité
Chute,
Choc,
Brulures,
Ambiance thermique,
Bruit,
Manutention,
Ergonomie,
...
Evaluation des risques professionnels
Médecin du travail
CHSCT
Direction de la qualité et de la gestion des risques
Les risques liés aux fluides
Risques liés aux eaux à usage médical (bassins médicaux,...)
Risques liés aux eaux à usage technique (pour le rinçage des appareils,...)
Risques liés à l’eau chaude sanitaire (légionellose)
Objectifs :
Garantir le respect de l’hygiène et la qualité de l’eau
Gaz médicaux : assurer la continuité de l’alimentation
Les risques liés à la mauvaise qualité de l’air
En moyenne on passe 85% de son temps dans des environnements clos (habitat, travail)
Risque excès d’humidité
Présence de polluants de l’air : produits chimiques, plastiques,...
Faible ventilation de l’air
Risques liés au mauvais entretien des humidificateurs ou des climatiseurs
Impact sur la santé (asthme, rhinites,...)
Les risques liés aux déchets
Les déchets à risque infectieux et pièces anatomiques (DASRI)
Les déchets radioactifs
Les déchets chimiques et toxiques
Les effluents liquides
Ces risques sont en grande partie réglementés
Code de la santé publique
Code du travail
Code de l’urbanisme
...
les risques juridiques
le risque médiatique
les risques de piratage informatique
les risques environnementaux majeurs (explosion, tremblement de terre, tempête,...)
Comment analyser une situation à risque ? Une démarche structurée et organisée :
identifier le danger (ou le facteur de risque)
identifier la situation dangereuse
lister les éléments déclenchant (causes)
lister les risques
proposer des actions de prévention et/ou protection
L’ensemble des propositions de prévention ou de protection (5) peut permettre à l’infirmier d’établir sa propre check list de sécurité.
Conclusion
Les risques sont omniprésents à l’hôpital
Il faut savoir les identifier et les évaluer
…et il faut les traiter
La mise en place d’une gestion coordonnée des risques est complexe mais nécessaire
En tant qu’infirmiers, vous avez un rôle dans cette organisation : le signalement !
Avant tout, il faut passer de la peur de la faute à la culture positive de l’erreur !
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