Tous les champs sont obligatoires





télécharger 25.99 Kb.
titreTous les champs sont obligatoires
date de publication23.09.2017
taille25.99 Kb.
typeDocumentos
m.20-bal.com > loi > Documentos

DEMANDE D’ATU NOMINATIVE


Tous les champs sont obligatoires. Veillez à la lisibilité des informations

Document à faxer à l’ANSM, à la direction concernée. En cas de doute : 01 55 87 36 12 

Onco/Hémato/Néphro : 34 52 – Cardio/Endocrino/Gynéco/Uro: 30 53

Neuro/Psy/Antalgie/Rhumato/Pneumo/ORL/Oph : 33 32 – Anti-infectieux/Gastro-hépato/Dermato/Mal. métab rares: 34 02

Médicaments dérivés du sang(MDS) et Analogues recombinants/Immunosérums/Vaccins : 34 92

Pour toute question concernant votre demande contactez le 01 55 87 36 11

Pour garantir le traitement de votre demande dans les meilleurs délais, utilisez le formulaire électronique disponible sur www.ansm.sante.fr


Partie réservée au médecin prescripteur

Partie réservée au pharmacien

NOM :

Service :

NOM :

Date, signature et cachet :

Tel :

Date, signature et cachet :


Tel :

Fax :

Fax :

Email :

Email :
 Initiation

 Renouvellement

► n°ATU précédente :      

……………………………………..

Je m’engage à informer le patient désigné ci-dessous sur le médicament et la portée exacte de l’autorisation.

Je m’engage à fournir à l’ANSM toute information relative à l’efficacité et à la tolérance du médicament pour ce patient.

Médicament demandé

Indication pour laquelle est demandée l’ATU/Pathologie/Domaine thérapeutique :      

Justification de la demande (pathologie, histoire clinique du patient, traitements antérieurs et leur durée, traitements actuels, absence d’alternatives thérapeutiques, …) - Joindre toutes pièces utiles

     



NOM :

Forme et dosage :


Patient

NOM : … … …

(3 prem. lettres) 

PRENOM : … …

(2 prem. lettres) 

date de naissance :

Poids :

Sexe : F  M 

Traitement envisagé

Posologie :


Durée demandée :

Association thérapeutique prévue ? Oui  Non 

Si oui, laquelle :

Informations supplémentaires en cas de renouvellement -

Date de début du traitement (JJ MM AAAA) : ... ... ... ... ... ... ... ...

Données relatives à l’efficacité du traitement instauré :

     

Des effets indésirables ont-ils été observés ?

Non  Oui*  ► Précisez (nature, intensité, durée…) :

     


Si oui, avez-vous déclaré cet effet indésirable ? Oui  Non  …

Conformément à l’article 34 et 38 à 43 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, veillera à préserver la confidentialité des données mentionnées sur cette déclaration. Par ailleurs, toute personne concernée par cette déclaration dispose d’un droit d’accès lui permettant d’avoir connaissance de la totalité des informations saisies la concernant et de corriger d’éventuelles données inexactes, incomplètes ou équivoques.


similaire:

Tous les champs sont obligatoires iconTous les champs sont obligatoires

Tous les champs sont obligatoires iconRésumé : Les champignons à vésicules et arbuscules (vam) sont des...

Tous les champs sont obligatoires iconTous les ajouts sont en caractères grisés les suppressions sont en écriture noire barrée

Tous les champs sont obligatoires iconAdme. Ces étapes co-existent dans le temps et ne sont pas toutes...

Tous les champs sont obligatoires iconTous les ajouts sont en caractères grisés, les suppressions sont en écriture noire barrée
«Z. A. C. De la gare centrale», implantée sur le territoire de la commune de Nîmes

Tous les champs sont obligatoires iconLes animaux sont convoqués à la grange pour écouter «Old Major» parler...
«Tous les animaux sont égaux» et leurs apprend la chanson «Bêtes d’Angleterre» qui parle de comment l’Homme sera vaincu

Tous les champs sont obligatoires iconLe programme de nutrition shapeworks doit se compléter par une hydratation...
«acides aminées», sont des composantes essentielles de chaque cellule dans l’organisme. Les cellules du système immunitaire, la peau,...

Tous les champs sont obligatoires iconIii indications Les cœlioscopies se sont multipliées dans tous les...

Tous les champs sont obligatoires iconIii indications Les cœlioscopies se sont multipliées dans tous les...

Tous les champs sont obligatoires iconDémographie, épidémiologie et aspects socio-économiques
«Les vieux sont tous les mêmes» (alors que les différences entre individus augmentent avec l’âge)





Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
m.20-bal.com