INFORMATIONS GÉNÉRALES CONCERNANT LE PATIENT
Nom :
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Prénom :
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Date de naissance :
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N° d’Immatriculation :
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Régime d’affiliation :
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Adresse :
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Date entretien 1 et nom du pharmacien :
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Date entretien 2 et nom du pharmacien :
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Date entretien 3 et nom du pharmacien :
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Entretien 1
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Entretien 2
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Entretien 3
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Poids
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Nom de l’AVK prescrit
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Nom du prescripteur
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Autres médicaments prescrits
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Autres médicaments/compléments alimentaires consommés par le patient
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Habitudes de vie pouvant interférer avec le traitement AVK
(alimentation, difficultés à effectuer les contrôles d’INR, observance…)
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Historique de la prescription des AVK
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Difficultés motrices/cognitives/sensorielles
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Laboratoire qui dose habituellement l’INR
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Le patient a-t-il un carnet de suivi et une carte AVK ?
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Demander au patient comment il vit globalement son traitement
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NOTIONS GÉNÉRALES SUR LE TRAITEMENT AVK A.Principes du traitement
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Entretien 1
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Entretien 2
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Entretien 3
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Le patient sait-il à quoi sert « nom de la spécialité AVK prescrite » ?
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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Le patient sait-il pourquoi « nom de la spécialité AVK prescrite » lui a été prescrit ? Si oui, est-il capable de restituer en termes simples l’indication thérapeutique ?
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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Le patient sait-il si ce médicament comporte certains risques ? Si oui, le patient les connaît-il ?
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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Le patient connaît-il la dose qu’a prescrite son médecin ? si oui, la respecte-t-il ?
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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Le patient sait-il à quelle heure il doit prendre ce médicament et qu’il faut le prendre tous les jours à la même heure?
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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Le patient sait-il quoi faire en cas d’oubli ? Si oui, explicitez.
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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Le patient sait-il qu’il est important : - de noter les prises sur son carnet de suivi ? - de noter tout oubli éventuel dans son carnet de suivi ?
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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B.Surveillance biologique du traitement
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Entretien 1
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Entretien 2
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Entretien 3
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8. Le patient connaît-il la valeur de son INR cible ? Si oui, quelle est-elle ?
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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9. Le patient sait-il que le dosage de l’INR doit être effectué impérativement selon le calendrier établi par le médecin et toujours dans le même laboratoire ?
Vérifiez avec le patient qu’il dispose bien du calendrier de suivi de son INR.
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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10. le patient sait-il pourquoi il doit faire sa prise de sang pour dosage de l’INR, le matin (transmission au médecin) ?
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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11. Le patient sait-il que, dès qu’il la connaît, il doit immédiatement noter la valeur de l’INR dans son carnet de suivi et appeler son médecin si cette valeur de l’INR sort de la fourchette ?
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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12. A quelle fréquence le patient réalise-t-il le contrôle de l’INR ?
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
| C.Surveillance de l’apparition des signes évocateurs d’une dose trop élevée
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Entretien 1
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Entretien 2
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Entretien 3
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13. Le patient connaît-il les signes évocateurs d’un surdosage et la conduite à tenir ?
- signes banals : saignement des gencives, saignement de nez, hémorragie conjonctivale, règles exceptionnellement abondantes, hématomes.
- signes plus inquiétants : sang dans les urines, sang dans les selles, selles noires et nauséabondes, crachats sanglants, vomissements sanglants, saignement persistant ;
- signes trompeurs : fatigue, essoufflement, pâleur, céphalées ne cédant pas au traitement antalgique habituel, malaise inexpliqué ;
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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14. Lui est-il déjà arrivé de ressentir certains de ces signes ? Si oui, qu’a-t-il fait ?
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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□ oui □ non
| D.Les autres médicaments
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Entretien 1
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Entretien 2
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Entretien 3
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15. Hormis ce traitement, le patient prend-il d’autres médicaments ?
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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16. Le patient connaît-il les médicaments qui sont contre-indiqués avec son traitement ?
Si oui, peut-il citer des médicaments d’usage courant contre-indiqués avec son traitement ?
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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17. Arrive-t-il au patient de prendre, sans avis médical ou conseil pharmaceutique, d’autres médicaments qu’il a par exemple dans son armoire à pharmacie ? Si oui , lesquels
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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□ oui □ non
| E.Vie quotidienne et alimentation
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Entretien 1
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Entretien 2
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Entretien 3
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18. Le patient connaît-il les précautions à prendre pour minimiser les risques hémorragiques dans la vie quotidienne (prévention des choques et blessures lors d’activités sportives ou de loisirs) ? peut-il en citer 3 ?
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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20. Le patient connaît-il les règles à suivre en matière d’alimentation et les principaux aliments riches en vitamine K ?
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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21. Le patient sait-il qu’il ne doit pas prendre certaines tisanes, ni de complément alimentaire sans en parler à son médecin ou son pharmacien ?
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
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□A □PA □NA
| F.Les professionnels de santé
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Entretien 1
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Entretien 2
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Entretien 3
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22. En dehors de son médecin ou de son pharmacien, quels autres professionnels de santé le patient rencontre-t-il ?
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………………
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………………
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………………
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23. Le patient leur présente-t-il la carte « je prends un traitement anticoagulant par AVK » qui lui a été remise ?
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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24. Le patient sait-il qu’il doit tenir informé son médecin traitant de toute intervention médicale (extraction dentaire, petite chirurgie, etc.) ou changement dans sa situation (par exemple survenue d’une grossesse) ?
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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□ oui □ non
| 2- CONCLUSION POUR LE PATIENT
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Entretien 1
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Entretien 2
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Entretien 3
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25. Le patient a-t-il des questions ? si oui, lesquelles ?
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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3- CONCLUSION POUR LE PHARMACIEN
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Entretien 1
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Entretien 2
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Entretien 3
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26. Petite synthèse de l’entretien et durée approximative
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27. Appréciation du pharmacien sur le niveau d’information du patient
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28. Principaux points sur lesquels il faudra revenir en priorité lors de l’entretien suivant
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29. Prévoir la présence d’un accompagnant pour l’entretien suivant
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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30. Prévoir l’orientation du patient vers le prescripteur
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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31. Prévoir une prise de contact avec le prescripteur
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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□ oui □ non
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4- SUIVI DE L’ACCOMPAGNEMENT
Convenir avec le patient des modalités de suivi de l’accompagnement.
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Envisager avec lui le nombre et la fréquence des entretiens.
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Insister sur l’importance du suivi biologique
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Remplacement du traitement AVK par un autre anti thrombotique □ oui □ non date : …………………………………………..
Le Switch vers un autre anti thrombotique implique l’arrêt de l’accompagnement AVK
Arrêt du traitement anticoagulant □ oui □ non date : …………………………………………..
L’arrêt du traitement anticoagulant implique l’arrêt de l’accompagnement AVK
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