Rectorat de Reims
Direction des ressources humaines
Division des personnels d’enseignement,
d’éducation et d’orientation
1 rue Navier – 51082 Reims cedex
FICHE DE RENSEIGNEMENT
pour prise en charge administrative et financière
Statut, grade, discipline
Stagiaire Titulaire Contractuel
Grade : Discipline :
Données personnelles
Nom d’usage (en majuscule) : Nom de famille (en majuscule) :
Prénoms (en majuscule) :
Date de naissance : Lieu de naissance (ville et département) : ………………………………… Nationalité :
Adresse : Code postal : Ville :
Tél. (fixe) : Tél. (portable) : Courriel :
INSEE (n° sécurité sociale) : /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ /___/___/
NUMEN : /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ (à remplir obligatoirement si vous avez déjà travaillé dans l’Education nationale)
Coordonnées bancaires : joindre obligatoirement un relevé d’identité bancaire original, format BIC IBAN établi à votre nom et adresse personnelle
Situation familiale (joindre les pièces justificatives)
Célibataire Séparé(e) le …………………………...
Marié(e) le …………………………... Divorcé(e) le …………………………...
PACS le ………………………………………………… Remarié(e) le …………………………...
Concubinage depuis le …………………………...
Veuf(ve) le ……………..............................................
Nom et prénom du conjoint, concubin ou partenaire de PACS :
Date et lieu de naissance :
Profession : (préciser travailleur indépendant, salarié, retraité ou fonctionnaire) :
Nom et adresse de l’employeur du conjoint :
Si enfants à charge : le conjoint perçoit-il le supplément familial de traitement de son employeur ? oui non (dans les 2 cas, joindre obligatoirement une attestation de l’employeur)
Fonctions antérieures
Avez-vous déjà exercé une profession ayant donné lieu à immatriculation à la Sécurité Sociale ? oui non
Si oui : dans le secteur privé dans une administration publique
Si vous avez déjà exercé dans une administration publique, compléter le tableau ci-dessous :
ACADEMIE - NOM - ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT
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DU
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AU
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FONCTIONS EXERCEES
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Diplômes et titres universitaires
(préciser la spécialité en toutes lettres) :
TITRES
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ETABLISSEMENT
D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
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DATE D’OBTENTION
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Important - Pour les stagiaires : - joindre obligatoirement la copie du diplôme de master ou l’attestation de réussite
- si vous n’êtes pas titulaire du M2, fournir une attestation d’inscription en M2
Renseignements relatifs aux enfants
Nom – Prénoms
(dans l’ordre d’inscription du livret de famille)
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Sexe
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Date de
Naissance
(jour/mois/année)
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Lieu de
naissance
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Situation
Juridique(2)
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Situation
de l’enfant(1)
(éventuellement date de décès)
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A charge
oui/non
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Pièces justificatives à joindre :
- Si l’enfant âgé de 16 ans ou plus est scolarisé, joindre un certificat de scolarité,
- Si l’enfant est apprenti : copie du contrat d’apprentissage délivrée ou visée par la chambre des métiers, et certificat de salaire,
- Si l’enfant est infirme ou atteint de longue maladie ou de maladie incurable : certificat médical constatant l’incapacité permanente de travail et précisant la date à laquelle remonte l’infirmité ou la maladie incurable ou la longue maladie.
Légitime, naturel, recueilli, adopté, indiquer si l’enfant est d’un lit autre que le premier ; préciser le degré de parenté : fils, frère, neveu, petits-fils, etc……..
Compléter obligatoirement l’attestation jointe en vue du paiement du supplément familial de traitement (SFT)
Fournir obligatoirement une copie intégrale du ou des livrets de famille
Renseignements divers
Situation vis-à-vis du service national/JAPD : effectué(e) du ……………………………………………au ………………………………………………
exempté sursitaire réformé non appelé affecté défense (fournir le justificatif)
Cotisez-vous à une mutuelle ? Oui Non
Si oui, cochez la case correspondante : MAGE MGEN Autre (à préciser) : ………………………..………………………..
Reconnaissance d’un handicap : RQTH Taux d’invalidité :………..% Date d’attribution : …………………………………………….………
Périodes : ………………………………………………………………………………………………………………………………... (joindre notification de décisions)
Liste des pièces à fournir
Pour information : le casier judiciaire (bulle tin n°2) sera demandé par l’administration.
Photocopie de la carte d’identité (recto verso),
Photocopie de la carte vitale ou de son attestation avec le numéro de sécurité sociale lisible,
Si vous avez au moins 2 enfants à charge de moins de 20 ans, une attestation délivrée par la CAF de votre domicile (site CAF.fr),
Photocopie intégrale du livret de famille régulièrement tenu à jour pour attester de votre état civil et de celui de votre/vos enfant(s),
Relevé d’identité bancaire format BIC IBAN établi à votre nom et adresse personnelle (original dactylographié sans rature ni ajout),
Photocopie du/des diplômes le(s) plus élevé(s),
Certificat médical délivré par un praticien de médecine générale assermenté (liste jointe) constatant que vous n’êtes atteint(e) d’aucune maladie ou infirmité incompatible avec l’exercice de vos fonctions,
Si vous avez occupé un/plusieurs emploi(s) dans le secteur privé : un certificat de l’employeur/des employeurs,
Si vous avez occupé un emploi dans la fonction publique, autre que l’académie de Reims : un état des services publics,
En cas d’exercice précédent dans une autre administration : photocopie du dernier bulletin de salaire,
Attestation d’inscription au répertoire ADELI pour les personnels infirmiers,
Attestation d’inscription à l’ordre national pour les personnels infirmiers,
Pour les ressortissants d’Etats hors union européenne : photocopie de la carte de séjour ou de travail et s’il y a lieu de l’autorisation de travail accordée par la préfecture dans le cas où elle ne serait pas mentionnée sur la carte de séjour.
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude de toutes les déclarations portées sur la présente fiche.
En outre, je m’engage à signaler à mon supérieur hiérarchique, sans délai et par écrit tout changement intervenu dans ma situation civile ou familiale.
A …………………….………. le ………………………… Signature de l’intéressé(e)
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à votre prise en charge financière. Les destinataires des données sont les gestionnaires du rectorat. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la direction des ressources humaines du rectorat de Reims, 1 rue navier – 51082 Reims cedex. |
