D’un programme d’Éducation thérapeutique du patient
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 DEMANDE DE RENOUVELLEMENT D’AUTORISATION D’UN PROGRAMME D’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT AUPRES DE L’ARS CENTRE-VAL DE LOIRE Cette demande de renouvellement d’autorisation – accompagnée du rapport d’évaluation quadriennale du programme - doit être adressée, 4 mois avant la date d’expiration de la décision d’autorisation initiale sous pli recommandé avec accusé de réception, à : Agence régionale de santé Centre-Val de Loire Direction Santé Publique et Environnementale Département Prévention et Promotion de la Santé 131 rue du faubourg Bannier, Cité Coligny BP 74409 - 45044 ORLEANS Par mail à l’adresse : ars-centre-pps@ars.sante.fr Conformément à l’article R. 1161-4 du décret n° 2010-904 du 2 août 2010 relatif aux conditions d’autorisation des programmes d’éducation thérapeutique du patient, la décision de renouvellement d’autorisation est valable pour 4 ans. Le Directeur Général de l’ARS dispose d’un délai de 2 mois à compter de la date de réception d’une demande complète pour se prononcer sur la demande de renouvellement d’autorisation. L’autorisation est réputée acquise au terme de ce délai qui court à compter de la date d’accusé de réception du dossier complet. Une décision d’autorisation ne vaut pas accord de financement. « L’évaluation quadriennale, qui se déroule la 4ème d’année d’autorisation, est une démarche de bilan des 3 années de mise en œuvre du programme depuis la date de la dernière autorisation par une ARS. Elle permet aux équipes et aux coordonnateurs de prendre des décisions sur les changements et les conditions nécessaires à la poursuite du programme d’ETP. Elle a pour caractéristiques d’être orientée à la fois sur les résultats attendus de l’ETP ou effets et sur les évolutions du programme dans son contexte de mise en œuvre, et d’être réalisée par l’équipe et le coordonnateur, éventuellement avec une aide extérieure. L’évaluation quadriennale est communiquée aux bénéficiaires et aux professionnels du parcours. Elle est transmise à l’ARS lors de la demande de renouvellement de l’autorisation1. » La demande de renouvellement d’autorisation sera instruite, sur la base du présent dossier de demande de renouvellement et du rapport d’évaluation quadriennale, conformément :
Cadre réglementaire et dispositions validées par la région Centre-Val de Loire L’acquisition des compétences nécessaires pour dispenser ou coordonner l’ETP requiert une formation d’une durée minimale de 40 heures d’enseignements théoriques et pratiques, pouvant être sanctionnée notamment par un certificat ou un diplôme. Ces compétences s’acquièrent dans le cadre soit de la formation initiale ou du développement professionnel continu pour les professionnels de santé, soit par des actions de formation continue. Cette offre de formation est prévue par l’article 2 de l’arrêté du 2 août 2010 relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l’ETP modifié par l’arrêté du 14 janvier 2015 relatif au cahier des charges des programmes d’ETP et à la composition du dossier de demande de leur autorisation et de leur renouvellement et modifiant l’arrêté du 2 août 2010 modifié relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l’ETP. Pour les membres de l’équipe ne pouvant justifier d’une formation en ETP de 40h00 : ils disposent d’une période transitoire de 2 ans à compter de la date de parution3 de l’arrêté sus mentionné pour suivre une formation en ETP de niveau 1. Dispositions transitoires validées par l’ARS Centre-Val de Loire pour le territoire de la région Centre-Val de Loire :
Dans l’intervalle, fournir un plan prévisionnel de formation en ETP sur les exercices 2015 et 2016 permettant aux intervenants désignés (coordonnateurs, infirmières et diététiciennes) de justifier du niveau de formation requis à l’issue de la période transitoire qui prendra fin le 24 janvier 2017. Si le dossier est incomplet et/ou non rempli en intégralité, la demande de renouvellement ne sera pas étudiée. Intitulé du programme etp : ……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………. Date d’autorisation initiale du programme : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Dates des éventuelles décisions/arrêtés modificatives du programme : _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ Date réelle de démarrage du programme : _ _ / _ _ / _ _ _ _ La structure Nom : ………………………………………………………………………………………………………………. Représentant légal de la structure (nom / prénom / fonction) : …………………………………………………………………......................................................................... Courriel du représentant légal : ………………………………………@ ……………………………………… Adresse du siège social : ………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………. Adresse de correspondance (si différente du siège social) : ………………………………………………..…………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………. Statut juridique : …………………………………………………………………………............... Téléphone : __ / __ / __ / __ / __ Télécopie : __ / __ / __ / __ / __ La structure promotrice du programme a-t-elle changé depuis la décision initiale d’autorisation ? OUI NON Si oui, en avez-vous fait la déclaration auprès de l’ARS ? OUI NON Si oui, à quelle date cette déclaration a-t-elle fait l’objet d’une décision modificative par l’ARS ? _ _ / _ _ / _ _ _ _ Avez-vous mis en place une coordination transversale de l’ETP au sein de la structure ? OUI NON Si oui, qui en assure la responsabilité (nom / prénom / fonction / courriel / temps en etp4 imparti à la coordination transversale) ? plusieurs personnes peuvent assurer la coordination transversale ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Quelles sont les missions de cette coordination transversale ? ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... L’équipe Le coordonnateur du programme5 : Le coordonnateur du programme a-t-il changé depuis la décision initiale d’autorisation ? OUI NON Si non, passez à la rubrique « les autres membres de l’équipe » Si oui, en avez-vous fait la déclaration auprès de l’ARS ? OUI NON Si oui, à quelle date cette déclaration a-t-elle fait l’objet d’une décision modificative par l’ARS ? _ _ / _ _ / _ _ _ _ Conformément à l’article R. 1161-6 du Code de la Santé Publique, toute modification portant sur le changement du coordonnateur mentionné à l’article R. 1161-3 du Code de la Santé Publique est subordonnée à une autorisation préalable de l’ARS (cf. article 3 de la décision d’autorisation). Le coordonnateur initial du programme : Nom / Prénom : ………………………………………………………………………………………... Fonction : ……………………………………………………………………………………………… Organisme d’appartenance (en préciser le statut juridique) : …………………………………………………………………………………………………………… Outre la coordination du programme, le coordonnateur dispense-t-il également le programme ETP ? OUI NON Joindre, pour le coordonnateur du programme, la photocopie du (ou des) document(s) attestant de toutes formations en ETP suivies avec mention – pour chaque formation suivie :
Le coordonnateur du programme a-t-il suivi une formation spécifique à la fonction de coordonnateur ETP dont les compétences sont définies par l’arrêté du 2 août 2010 modifié relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l’ETP (référentiel de compétences pour coordonner un programme ETP6) : OUI NON Si oui, préciser :
niveau 1 niveau 2 niveau 3  40 heures 70 heures =DIU ETP/formation universitaire Le coordonnateur du programme a-t-il suivi une formation pour dispenser un programme ETP dont les compétences sont définies par l’arrêté du 2 août 2010 modifié relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l’ETP (référentiel de compétences pour coordonner un programme ETP7 OUI NON Si oui, préciser :
niveau 1 niveau 2 niveau 3 40 heures 70 heures =DIU ETP/formation universitaire Préciser le temps dédié (en équivalent temps plein) à :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... Le nouveau coordonnateur du programme : Prise de fonction à compter du : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Nom / Prénom : ………………………………………………………………………………………............... Adresse professionnelle : ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………... Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………….. Fonction : ………………………………………………………………………………………………………….. Organisme d’appartenance (en préciser le statut juridique) : ………………………………………………………………………………………………………………………. Joindre, pour le coordonnateur du programme, la photocopie du (ou des) document(s) attestant de toutes formations en ETP suivies avec mention – pour chaque formation suivie :
Le coordonnateur du programme a-t-il suivi une formation spécifique à la fonction de coordonnateur ETP dont les compétences sont définies par l’arrêté du 2 août 2010 modifié relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l’ETP (référentiel de compétences pour coordonner un programme ETP8) : OUI NON Si oui, préciser :
niveau 1 niveau 2 niveau 3 40 heures 70 heures =DIU ETP/formation universitaire Le coordonnateur du programme a-t-il suivi une formation pour dispenser un programme ETP dont les compétences sont définies par l’arrêté du 2 août 2010 modifié relatif aux compétences requises pour dispenser ou coordonner l’ETP (référentiel de compétences pour coordonner un programme ETP9 OUI NON Si oui, préciser :
niveau 1 niveau 2 niveau 3 40 heures 70 heures =DIU ETP/formation universitaire Préciser le temps dédié (en équivalent temps plein) à :
Le nouveau coordonnateur du programme a-t-il signé la charte d’engagement pour les intervenants des programmes ETP autorisés par l’ARS ? OUI NON Joindre en annexe une copie de la charte d’engagement pour les intervenants d’un programme ETP autorisé par l’ARS signée par le nouveau coordonnateur. Si le coordonnateur est un membre d’une association de patients agréée au titre de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique : Le programme a-t-il été évalué et modifié avec une équipe médicale ? OUI NON Si oui, avec quelle équipe ? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Cette équipe médicale participera-t-elle au déroulement du programme ? OUI NON Si oui, comment ? …………………………………………………………………………………… |
