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D.R. Grand-Est Formation Continue   DEMANDE D’INSCRIPTION A LA FORMATION Initiation aux techniques histologiques et à la microdissection laser 12, 13 et 14 octobre 2011 Faculté de Médecine et de Pharmacie - Besançon Toutes les rubriques doivent être complétées le plus précisément possible. DROIT INDIVIDUEL A LA FORMATION (DIF)  Pour les agents statutaires et CDD INSERM ayant 1 an ancienneté au 01/01/10 :Je souhaite, pour cette formation, utiliser mes droits acquis au titre de mon DIF : oui non Cette formation a pour objectif : T1 - l’adaptation immédiate au poste de travail (non éligible au titre du DIF) T2 - l’adaptation à l'évolution prévisible des métiers (utilisation du DIF possible) T3 - le développement de qualification ou l’acquisition de nouvelles qualifications ou compétences en dehors de vos activités actuelles (utilisation du DIF possible) IDENTITE DE L’AGENT Nom (Mme, Mlle, M.) : Prénom : Nom de jeune fille : Date et lieu de naissance : Adresse personnelle : SITUATION PROFESSIONNELLE Inserm Non Inserm Si « non Inserm », précisez : Statutaire Corps-grade ou équivalent grade Matricule : Date d’entrée à l’Inserm : Non statutaire Précisez vacataire, CDD ... : Si autre, précisez lequel : Dates de début et fin de contrat : Affectation (obligatoire) : ADR de rattachement : Adresse du service ou de l’unité et intitulé du laboratoire : N° de téléphone professionnel : N° de fax : Courriel : Temps plein Temps partiel Jour non travaillé : POSTE OCCUPE (fonction) : Description de vos activités : Niveau de formation (diplôme,…) : Nature des stages et cours déjà suivis en lien avec votre demande actuelle : OBJECTIFS DE VOTRE DEMANDE Qu’attendez-vous de cette formation ? (précisez le contexte de votre demande) Pour les personnes reconnues « travailleur handicapé », de quelles aides techniques auriez-vous besoin ? - Locaux accessibles pour personne à mobilité réduite - Assistant pour la prise de notes - Traducteur en langage des signes - Autre, précisez : Date et signature de l'agent AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE HIERARCHIQUE DE STRUCTURE (service, unité…) Cette rubrique, importante pour la décision finale de prise en charge, doit être la plus précise possible Avis : Pour vous, cette formation a pour objectif : -L’adaptation au poste de travail (non éligible au titre du DIF) -L’évolution des métiers (utilisation du DIF possible) -L’acquisition de nouvelles compétences (en dehors des activités actuelles) (utilisation du DIF possible) La validation finale sera faite par le Responsable Formation. Toute demande refusée par le responsable de structure peut aussi être adressée au Responsable Formation de votre DR. Date et signature du responsable de structure Précisez le nom du signataire AVIS DU RESPONSABLE FORMATION DE VOTRE DR DE RATTACHEMENT Avis : Date et signature du responsable formation Précisez le nom du signataire A renvoyer avant le Vendredi 16 septembre 2011A : Isabelle LOISEL - Responsable Formation Continue |
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