Ecole d’infirmière anesthésiste, ifsi théodore Simon





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Ecole d’infirmière anesthésiste, IFSI Théodore Simon

Centre Hospitalier de Montfermeil, 93370
Anesthésie pour Chirurgie digestive

Docteur Blot Pierre, Chef de service

Service d’anesthésie réanimation, Centre Hospitalier de Montfermeil , 93370

Spécialité chirurgicale de base

Conséquences respiratoires post-op

Troubles hydro-électrolytiques

Dénutrition ( 3 à 12 % )

Evaluation pré-opératoire minutieuse

Etat respiratoire

Déshydratation

Iono

Dénutrition

Péritoine : Définition

Membrane séreuse qui tapisse entièrement les parois de la cavité abdominale et qui enveloppe en totalité ou en partie les organes qui y sont contenus.

Elle est appelé feuillet pariétal lorsqu’elle recouvre les parois de la cavité et feuillet viscéral lorsqu’elle recouvre un organe.

Séreuse = 1,5-2 m2, Couche de cellules mésothéliales aplaties à contours polygonaux

Vascularisée abondante : A mésentérique sup et inf

Ischémie si dilatation des anses ou torsion

Etage sus et sous mésocolique, Espace retro-péritonéal totalement étanche

Liquide clair,20-30 ml, < 3 g proteines/l, Lymphocytes et macrophages

Favorise glissement des viscères

Péritoine pariétal antérieur richement innervé par 6 derniers nerfs intercostaux

Irritation  Douleur, Contracture réflexe

Traction des mésos, distension digestive : Réflexes neuro-végétatifs

Zone d’échanges (Dialyse), Membrane semi-perméable, Théorie : absorption max de 52 ml/h

Absorption vers veine porte (50%), VCI (33%), canal thoracique (17%)

Armée pour se défendre contre une contamination bactérienne, Très bonne résistance, abondance phagocytes

Mais Unique et transitoire, Lavage suffit dans infection mineures, Si non AB

Liquide péritonéal : Mobilisé vers les coupoles diaphragmatiques par une pompe abdominale

Il y a des fenêtres sur la muqueuse péritonéale au niveau diaphragmatique

Puis drainé par la lymphe vers canal lymphatique.Si trop abondant stagne dans les parties déclives

Epiploon : 2 ème ligne de défense, Colmate les brèches intestinales, Isole les régions infectés,Adhérence au foyer

Cloisonnement, Produit un exsudat riche en fausses membranes….

Secrète des facteurs humoraux et cellulaires : Opsonine, fibronectine, complément….

Péritonite si mécanismes de défense débordés

Mouvements hydro-éléctrolytiques

Sécrétions quotidiennes du tube digestif

8 l d’Eau,700 mEq NA +, 2,6 l , 60 mEq, estomac, 0,5 l ,140 mEq, bile, 0,7 l , 140 mEq, pancréas

Met donc en mouvement Partie importante du capital hydrique et sodé du corps

Cavité abdominale

Hémicoque postérieure et inférieure,Osseuse, Rigide

Rachis, côtes, bassin

Paroi antérieure et supérieure, Musculaire, Compliante, Sangle abdominale antérieure

Grands droits, Obliques,Transverses

Viscères : Innervation




Niveaux ou Organes

Centres intra-axiaux

Fibres nerveuses

Afférentes et efférentes

Revêtement cutané

Appendice xiphoïde

Ombilic

Pubis

D6

D10

D12

Nerfs intercostaux

Muscles

Diaphragme

Muscles paroi abdominale

C3-C5

D6-L1

Nerf phrénique

Nerfs intercostaux et génito-abdominaux

Innervation Σ viscérale

Estomac

Foie-Voies biliaires

Pancréas

Rate

Grêle

Colon droit et ascendant

Colon gauche et rectum

Surrénales

D6-D10

D5-D10

D6-D10

D6-D8

D6-D11

D12-L1

L1-L2

D6-L2

Nerfs splanchniques

Innervation PΣ viscérale

Colon G et Rectum

Autres viscères digestifs

S2-S3

Noyau dorsal Vague

(tronc cérébral

Nerfs hypogastriques

Nerf vague


Muscles de la paroi abdominale : Rôles

Muscle expiratoire actif, Contrairement au diaphragme (inspiratoire)

Toux, expiration forcée, Fin expiration forcée

Pression abdominale , Compression viscères Refoulent les coupoles diaphragmatiques

Muscles : Innervation,D6-L1,par 6 derniers nerfs intercostaux

Partie basse : nerfs abdomino-génitaux

Grand droit,Abaisse le plastron sterno-costal,Tendance à réduire volume cage thoracique

Muscles larges (obliques et transverses) : Comprime le contenu abdominal et repousse le diaphragme vers le ht

Incisions le moins délabrant possible, Incision aponévrose plutôt que muscle

Diviser les fibres musculaires et passer entre elles, Eviter trajet nerfs

Solidité à la fermeture, Eviscération, éventration

Gravité incision thoraco-phréno-laparotomie, + Incision haute, + répercussions importantes

Perturbations respiratoires

1/3 des interventions ont une complication respiratoire +/- grave

Max les 3 premiers jours,Retour pré-op 2 à 3 semaines

Surtout pour la chirurgie sus-mésocolique

Modification des volumes respiratoire

Syndrome restrictif immédiat, Normalisation lente (7 -15 j)

Important : 40(sous)-60 %(sus)

Max Incision transversale

 Capacité Vitale

Volume mobilisé par une seule expiration forcée

Max 4ème heure

- 50 %

Retour 2 semaines

Concerne :

Capacité inspiratoire

Volume de réserve expiratoire

 VEMS parallèle donc VEMS/CV =

Pas obstruction grosses voies aériennes

CRF

Volume gazeux restant à la fin d’une expiration normale

 Progressive, max 16 ème heure

Max le premier jour

-30 -40 % voire plus en sus mésocolique

- 10-15 % en sous mésocolique

Normalisation plus rapide: 7 -10 j

 Ventilation dans les volumes de fermeture Collapsus alvéolaire  effet shunt

Modification du mode ventilatoire

Volume courant, Vt  de 20 - 40 %

Par raccourcissement du temps inspiratoire

FR  + 25 %

donc Ventilation-mn =

Mode rapide et superficiel de type

Thoracique

avec  expansion inspiratoire

Intercostaux +

Respiration paradoxale

 ampliation abdominale

Toux , Soupirs  (respiration monotone)

Conséquences d’un dysfonctionnement diaphragmatique QS

Modification des échanges gazeux

Hypoxie

Sans hypercapnie (sauf complications)

Précoce, dès le réveil

Non spécifique chirurgie digestive

Anesthésie résiduelle : curare, morphine

Hypoxie de diffusion (effet Finck)

 VO2

Frissons, hypertonie musculaire

Retardée, prolongée

Dysfonctionnement diaphragmatique +++

Effet shunt, fermeture petites voies aériennes et micro-atélectasie

 CRF,  VA/Qc

Rôle annexe douleur ?

Dépression morphinique

Bandages, drains…

Physiopathologie respiratoire 

Causes de ces modifications respiratoires ?

Douleur post-op

Logique donc prévention par analgésie !

Or une analgésie post-op minutieuse n’améliore que peu le Σ restrictif

Dysfonctionnement diaphragmatique +++

Autres facteurs

Obésité, Age, Ascite….

Iléus, drains…

Dysfonctionnement du diaphragme

Immédiate, d’emblée maximale

Dure 8 jours

Ventilation habituelle diaphragmatique (80 % du travail insp)

Remplacée par les intercostaux

Respiration thoracique QS

Dysfonctionnement du diaphragme : Conséquences

Rôle important ds syndrome restrictif : QS

 Fonction pompe

Incapacité à mobiliser de gros volumes

 Gradient de pression transdiaphragmatique

En inspiration forcée

 Pression pleurale ( Régions déclives )

 Pression extrabronchiques

Collapsus des voies aériennes distales en expiration

 Compliance abdominale

 Espace mort,  Effet shunt

 V des bases, des régions déclives

Dysfonctionnement du diaphragme : Physiopathologie

Altération propriétés contractiles par agression chirurgicale

D’origine centrale ++

Inhibition réflexe de la décharge insp du phrénique

A partir des récepteurs abdominaux nociceptifs

Réflexes inhibiteurs d’origine viscérale ?

Récepteurs Σ nbs à l’étage sus mésocolique

Motoneurones Σ

Non modifiés par traitement antidouleur

Effet bupivacaine péridurale thoracique?

Bloc Σ CQFD

Autres mécanismes secondaires

 Tonus muscles abdominaux

Pneumopéritoine post op

Distension abdominale par iléus

 Volumes de fermeture, VF

Volume de gaz restant ds le poumon lorsque s’opère la première fermeture, à l’expiration, des petites voies aériennes distales dont sont tributaires les zone déclives

VF = 30 % de la CPT (Capacité pulmonaire totale)

CRF constitue 50 %

Si VF > CRF Fermeture prématurée certaines voies aériennes avant fin expiration normale

 microatéléctasies zones déclives Hypoxie

 facilite rétention sécrétions bronchiques

  complications infectieuses

 VF

Age

Obésité

Tabac

Surcharge pulmonaire ( IC)

Asthme…

Facteurs favorisants les complications respiratoires

Nombreux

Variés

Incision, Type de chirurgie, Durée…

Pathologie préalable….

Se surajoute au dysfonctionnement diaphragmatique

Terrain et risques respiratoires

Tabac

 Clairance muco-ciliaire

 Volumes de fermeture,VF

12 % complications contre 4 %

Obésité

 CRF et VRE

 Volumes de fermeture,VF

 Atéléctasies

Etudes récentes : Bof

Age

 Volumes de fermeture,VF

 Volume et perfusion pulmonaire

 Contrôle V

 Toux réflexe

Rigidité thoracique

Involution musculaire

Déformation vertébrale

Sclérose pulmonaire et infection bronchique

Dénutrition

Force musculaire 

Déplétion intracellulaire PO4, MG…substrats énérgétiques

Démence

Antécédents respiratoires :

Complications 5 à 20 fois + fréquente

Sepsis

Pathologie respiratoire préalable : QS

IRC et risques respiratoires

Risque * 23 ! années70-80

Evaluation pré-op minutieuse : QS

Mais pas de ci

Intervention obligatoire : K

Préparation : QS

 Morbidité dernière décennie

Multifactorielles

Techniques chirurgicales

Durée, sutures automatiques

< 5 % IRA post-op

Per-opératoire et Ventilation

Durée > 3h30 +++

Facteurs mécaniques

Ecarteur, auvant costal

Champs intraabdominaux sous diaphragmatique

Trendelenburg

Facteurs anesthésiques

Curarisation

Analgésiques

 Ventilation assistée obligatoire

Positions et ventilation

D Dorsal Déclive Gynéco

 CV - 10 % - 15 % - 18 %

 CRF - 20 % - 30 % - 30 %

Hyperpression des organes sur diaphragme

Gêne à la course du diaphragme

 Pression intra-thoracique

 Volume et compliance pulmonaires

Volume sanguin central et intrapulmonaire

Retour veineux

 VA/Q zones déclives

 Diffusion O2 ,  DAV O2

Incisions et Ventilation

Max en sus mésocolique

4 fois + que sous mésocolique

Délabrement neuro-musculaires

Incision médiane > transversale, oblique

Incision sus-ombilicale > sous-ombilicale

Gravité incision thoraco-phréno-laparotomie

Sous ombilicale : moindre mais non négligeable

Muscles abdominaux : muscles expiratoires

M grand droit :

Abaisse le plastron sterno-costal

Réduit le volume cage thoracique

M large ( obliques et transverses)

Compriment le contenu abdominal

Repousse vers le ht les coupoles diaphrgamatiques

Même sans atteinte musculaire directe par section

La dilacération et sidération limitent le jeu expiratoire

En théorie l’incision médiane respecte l’intégrité anatomique

Douleur post op fonction longueur de l’incision

Facteurs Post-op et Ventilation

Douleur +++

Iléus paralytique

Pneumopéritoine résiduel

Drains et pansements, contention

Techniques analgésiques

Dépression resp, mobilité 

 Rigidité thoracique

Sonde gastrique :

Inconfort

Court-circuit de la voie nasale

Inhalation air froid et sec

Lésions ORL, rhinites, sinusite

Reflux gastro oesophagien

Hypoventilation des bases

Distension abdominale (iléus)

Limitation inspiration profonde (douleur)

Complications respiratoires post-op : Clinique

Difficile, Sournoise

Début de façon insidieuse

1/3 des interventions minimum

Complications cliniques : 20 %

Sinon radiologique uniquement

Hypoxie obligatoire

Gravité si Pa02 < 70 mm Hg

Mais variable d’une étude à l’autre car :

Nbs facteurs rentrant en ligne

Terrain & chirurgie

De 6 à 75 % !!!!

Formes trompeuses

Agitation

Désorientation

Gaz du sang facile

Complications respiratoires post-op : Mécanisme

Mécanique ou infectieuse

Micro-atélectasies & Atélectasies des bases

Invisible souvent en radiographie

Contrairement à une idée logique très répandue, les atélectasies n’ont pas pour mécanisme essentiel l’obstruction bronchique secondaire à une rétention des sécrétions, mais la  du VER et la CRF se rapprochant du volume de fermeture

Encombrement

Surinfection broncho-pulmonaires

Complications respiratoires post-op : Infection

Précédées souvent d’une complication mécanique

Nbs conditions favorisent l’infection

AEG, dénutrition

Immunodépression

Tabagisme

Pathologie respiratoire pré-opératoire

 Dépression systèmes de défense
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