1 Environnement extérieur Les pollens

Pollution chimique et particulaire

La pollution atmosphérique est composée
de la pollution photo-oxydante qui est en constante augmentation
monoxyde d'azote, dioxyde d'azote (N02) directement liée à l'automobile l' ozone(03) provenant des monoxyde d'azote, dioxyde d'azote et des composés organiques volatiles (COV) sous l'effet des rayonnement UV solaires
de la pollution acido-particulaire d'origine industrielle en diminution progressive
dioxyde de soufre (S02), particules acides, aérosols acides, responsables dans les années 60-70 d'épisodes hivernaux de pollution aux conséquences graves dans les grands centres urbains marquées par un augmentation des admissions hospitalières et des décès de causes cardio respiratoires

due à la combustion du charbon ou de fiouls lourds riches en souffre
les particules en suspension notamment dues au diesel (inférieures au micron)
Le rôle précis

joué par les polluants chimiques sur l'apparition de

manifestations respiratoires n'a pu être démontré excepté pour la pollution d'origine industrielle (S02)

il semble que certaines substances comme le dioxyde d'azote et l'ozone peuvent provoquer des modifications de l'hyperréactivité bronchique ou majorer la réponse bronchique à l'allergène

les nanoparticules d'origine diesel possèdent à leur surface des allergènes (démontré pour les pollens) favorisant l' immunisation
L'étude ERPURS (étude de 84 enfants asthmatiques à Paris)
Les taux élevés de polluants atmosphériques sont reliés à une augmentation des crises d'asthme et des symptômes apparentés Il est noté une variabilité du peak flow de la prise de bêta 2 suivant les variations de la pollution

2 A I' intérieur des locaux

La pollution varie d'un habitat à l'autre

Les réglementations concernant la conception des bâtiments et des équipements ont apportées des progrès appréciables dans le domaine toxicologique : oxyde de carbone, amiante, formaldéhyde, plomb, etc. toutefois les modes de vie actuels engendrent d'autres formes de pollution.
Les pneumallergènes
l'amélioration du confort , thermique en particulier, la nécessité des économies d'énergie ont conduit a des conditions écologiques favorables à a prolifération, dans les logements, d'organismes vivants.
15 à 20 % de la population peut ainsi se sensibiliser, ce qui nécessite une hygiène de vie et de l'habitat, surtout dans les familles prédisposés.

Les acariens

deux principales protéines spécifiques sont libérés dans la poussière de maison: une dans les excrétas, l'autre des débris du corps de l'acarien mort.
Ces particules porteuses sont relativement volumineuses, de diamètre supérieur à 10 pm elles ne sont présentes dans l'atmosphère qu'à la suite de manipulations de la literie, des fauteuils, rideaux, tapisseries et divans.

Les effets sur la santé

Le rôle des antigènes des acariens dans la genèse et la sévérité de l'asthme bronchique est maintenant bien établi.
La prévalence des maladies allergiques respiratoires est de 10 % dans les logements secs et de 25% à 30 % dans les logements humides riches en acariens
La comparaison de populations vivant en bord de mer taux d'antigènes relativement élevé), et en altitude, ( taux sont très bas), montrent chez l'adulte et chez l'enfant une prévalence moindre de rhinite per-annuelle et d'asthme en altitude
L'exposition durant la période néo-natale d'enfants nés de parents atopiques à des taux d'antigènes acariens supérieurs à 10 pg/g de poussière multiplie par 5 le risque de voir survenir un asthme avant l'âge de 11 ans
Corrélation inverse entre l'intensité de l'exposition et l'âge auquel la maladie se déclare
Il faudrait donc mesurer ce taux antigène chez l'enfant de lignage atopique et mettre en oeuvre une lutte anti acariens vigoureuse, s'il est trouvé élevé
Quant à la gravité de la maladie dans l'asthme allergique aux acariens

la fréquence des crises et les besoins médicamenteux d'un asthmatique spécifiquement sensibilisé aux acariens est très corrélé avec l'infestation de son matelas par les antigènes des acariens.

. A l'inverse, lorsque que la teneur en acariens diminue, l'asthme s'améliore lutte anti-acariens au domicile ou séjour hospitalier).

Les conditions écologiques de prolifération
Quatre facteurs conditionnent les populations d'acariens les disponibilité alimentaires
sont dépendant de la présence et des habitudes des habitants,

Les acariens de l'habitat humain (Dermatophagoïdes Pteronyssinus et Farinae) se nourrissent principalement des squames provenant de la peau humaine. lis utilisent également les débris alimentaires. Des moisissures (aspergillus, pénicillium ... ) sont indispensables à la viabilité des acariens en assurant la préingestion des squames et en fournissant un apport vitaminique.
l'humidité relative
constitue le facteur décisif nécessaire au développement des acariens qui ne peuvent vivre que dans des limites hygrométriques étroites. Le degré hygrométrique le plus favorable est compris entre 75 et 80 %. Au-delà se développent les moisissures. En deçà la prolifération des acariens est inhibé.

La diminution de l' humidité relative représente la barrière climatique la plus efficace pour supprimer les acariens : ceci explique leur rareté en montagne au­delà de 1200 m d'altitude.

En pratique une humidité relative inférieure à 60 % est souhaitable dans l'habitat humain en climat tempéré

'une ventilation assurant un renouvellement en permanence de l'air _1 à 1,3 fois par heure permet une forte diminution du taux d' allergènes, et une diminution des symptômes

Les efforts d'isolation thermique, diminuant les condensations sur les parois, sont utiles.
La température
optimale de développement des acariens est de 25 'C. Les températures létales minimales et maximales sont de - 17 'C et + 45 °C. Le chauffage moderne et le micro-climat chaud et humide de la literie assurent aux acariens de bonnes conditions de multiplication.
l'irradiation ultra-violette qui a un rôle inhibiteur. La simple exposition au soleil inactive en quelques heures les allergènes des acariens.

Ces facteurs mettent principalement en jeu la conception générale du logement (construction, réhabilitation ou rénovation du parc ancien), et son entretien.
Les moquettes, qu'elles soient de laine ou synthétiques, réalisent un milieu favorable à la prolifération des acariens
La literie constitue la niche écologique principale des acariens d'autant

qu'elle recueille largement les squames humaines et parfois les débris alimentaires et qu'elle constitue un milieu de température et d' hygromérie

plus élevés que celui de l'ensemble de la pièce favorisant leur développement.

.
Les autres pneumallergènes

animaux domestiques
Le plus grand confinement à l'intérieur des habitations et l'augmentation du nombre des animaux gardés à domicile laisse penser que l'exposition vis à vis des allergènes d'animaux a du progresser au cours des 20 dernières années. Les allergies vis à vis des mammifères domestiques représentent une part de l' allergie respiratoire de plus en plus importante, particulièrement chez l'enfant.
L'allergène majeur du chat (Fel d 1) est celui qui est le plus fréquemment responsable de sensibilisation vis à vis des mammifères. Les principales sources d'allergènes sont les glandes sébacées, et la salive.

Dans l'air, Fel d 1 est porté par des particules dont certaines ont un diamètre aérodynamique inférieur à 5 pm. Il est possible de diminuer les concentrations aériennes de Fel d 1 dans une habitation qui abrite un chat, mais également d'obtenir chez des patients monosensibilisés au chat, une amélioration clinique en appliquant ces méthodes d'éviction.
L'allergène du chien est Can f 1. Les sources sont le pelage, la salive et la peau. Can f 1 est porté par des particules dont 20 % ont un diamètre aérodynamique de moins de 5 pm.
Parmi les rongeurs, souris, rat cobaye, libèrent des protéines allergisantes

Les blattes

Les blattes (cafards) peuvent représenter un facteur important de rhinite et d'asthme

Près de 5 % de la population générale, est sensibilisée aux antigènes de la blatte ( prévalence inférieure de moitié à celles des acariens et des graminées qui sont voisines de 10 % environ.)

Les blattes, adaptés aux conditions thermohygromériques de la

maison, colonisent les cuisines, les réserves alimentaires, les gaines des vide­ordures et se cachent le jour dans les placards, les fentes des murs, sous les tapisseries, les moquettes

Les blattes sont devenues un véritable allergène d'actualité du fait de leur prolifération depuis quelques années dans les habitations.
Les spores de moisissures

Abondantes, les spores pénétrant les voies aériennes peuvent provoquer non seulement de l'asthme, mais aussi des alvéolites. Lorsque l'humidité ambiante dépasse 75 %, la croissance de moisissures libérant des spores dans l'atmosphère est possible.

La poussière de maison elle-même, le bois, le papier, les tissus, les aliments et leurs résidus, les climatiseurs et humidificateurs,- les plantes d'intérieur en constituent les milieux nutritifs nécessaires.
Les actinomycètes :Signalons enfin les actinomycètes qui sont des bactéries. Les conditionneurs d'air peuvent, s'ils contiennent de l'eau contaminé par des impureté azotés, laisser se développer ces bactéries. responsables d'alvéolites

Les infections virales chez le nourrisson et l'enfant

13 % de la population pédiatrique, et principalement chez les nourrissons, va présenter un syndrome obstructif expiratoire (bronchiolite) liée plus souvent au virus respiratoire syncitial. Le risque immédiat est une insuffisance respiratoire.
A plus long terme des récurrences spastiques surviennent dans la moitié des cas, aboutissant à un syndrome asthmatique dans 20 à 50 % des formes graves, plus rarement à des lésions séquellaires fixés de bronchiolite oblitérante.
Virose et atopie
Chez certains nourrissons issus de famille d'atopiques,l' acquisition de l'allergie est précédée d'une infection virale respiratoire

Il existe une relation entre le taux des IgE anti-VRS dosé dans les sécrétions naso-pharyngés et le risque de récurrences spastiques séquellaires
Virose et inflammation chez l'atopique
La virose respiratoire est responsable, surtout chez l' atopique, d'une libération par les cellules cibles de substances pro-inflammatoires à activité délétère sur la muqueuse respiratoire. Cette inflammation exagérée entraîne une déficience des différentes barrières de défense respiratoire avec pour conséquence une hyperperméabilité muqueuse .

Ainsi le passage de pneumallergènes devient possible à travers un épithélium abrasé vers la circulation sanguine.

Simultanément, le virus respiratoire dérègle le systeme immunitaire qui va permettre une synthèse exagérée des IgE totales et antivirales, puis l'élaboration d'IgE dirigés contre les pneumallergènes présents
Virose et hvperréactivité bronchique
Le virus respiratoire peut engendrer une hyperréactivité bronchique (HRB) qui est la base physiopathologique de l'asthme, sur un terrain peut-être non prédisposé génétiquement, particulièrement chez le jeune nourrisson (poumon est immature et en phase de croissance rapide) et/ou chez les anciens prématuré surtout s'il existe des antécédents de maladie pulmonaire néo-natale et de séquelles à type de dysplasie broncho-pulmonaire
La bronchiolite oblitérante
Les viroses respiratoires graves du jeune âge peuvent entraîner des lésions anatomiques définitives (dilatation des bronches et/ou destruction parenchymateuse) du fait d'une atteinte de la vascularisation bronchique et bronchiolaire Ces lésions peuvent être limités ou diffuses

C'est l' adénovirus et le virus de la rougeole qui sont le plus souvent en cause. Un syndrome asthmatique est souvent associé à la bronchiolite oblitérante.
La sévérité initiale de la virose respiratoire conditionne le pronostic à long terme.
Des facteurs adjuvants peuvent accroître le risque de virose grave:

La vie en collectivité(le risque d'infection à VRS y est très élevé) et le tabagisme passif .Si ces facteurs^,' ,de risque sont réunis (terrain atopique familial, vie en collectivité tabagisme passif, le risque de bronchiolite est de 13 à 80
Conclusion

Chez les nourrissons les viroses respiratoires peuvent être responsables d'un asthme par l'acquisition précoce d'une sensibilisation allergique, et/ou par la constitution d'une HRB non spécifique.

La prématurité et/ou la pathologie respiratoire néo-natale sont aussi des facteurs de risque d'asthme au cours de l'enfance A fortiori le risque est plus élevé s'ils sont soumis à un tabagisme passif ou s'ils sont élevé en collectivité

Des mesures préventives doivent donc être prises pour cette population à risque.
Le tabac
tabagisme passif et gravité des crises
influence du tabagisme passif sur le déclenchement des crises et leur gravité a été évalué indirectement: par la concentration en cotinine de l'urine d'enfants admis en milieu hospitalier pour un épisode aigu , celle-ci est plus élevée que celle d'enfants asthmatiques accueillis en dehors de période critique, ou d'enfants non asthmatique
rôle du tabagisme sur le risque d'apparition d'un asthme
tabagisme pendant la grossesse

Il a été constaté que le sang du cordon prélevé à la naissance chez les enfants nés de mère fumeuse présentait une concentration plus importante en Ig E, et que leur risque de développer des manifestations allergiques était quatre fois supérieur à celui des enfants né de mère non fumeuse
exposition passive à la fumée pendant les premières années de la vie
le pourcentage plus élevé d' enfants asthmatiques dans les foyers où l' on fume est une notion acquise

Enfin

le tabagisme passif compromet la croissance respiratoire des enfants asthmatiques exposé

le développement d'une hyperréactivité bronchique précoce dans les premières années de la vie est à la fois lié au tabagisme parental et aux antécédents d'asthme, démonstration de la sensibilité particulière des atopiques à la fumée de tabac

Pour l'asthmatique, le tabagisme passif représente actuellement le facteur de pollution intérieure le plus redoutable,

Les polluants chimiques autres que le tabac

Un citadin passe en moyenne 80 à 90% de son temps à l'intérieur des locaux. Il semble exister un rôle du N02, de l'ozone et du S02 comme facteur favorisant des crises d'asthme induites par l'allergène chez le sujet atopique.
Les polluants du milieu intérieur proviennent de l'homme, de ses activités, des appareils, de matériaux ou de l'extérieur

NOX et NO2

il a été montré que les taux de N02 à l'intérieur des maisons pouvaient être supérieurs à ceux mesurés à l'extérieur des maisons
Les sources principales de N02 sont les cuisinières, les veilleuses des chauffe-eaux et des poêles (gaz naturel ou propane), les poêles à bois, les cheminées à foyer ouvert, les radiateurs à gaz ou à kérosène, les moteurs à

essence et la fumée de tabac.

Chez les asthmatiques, les tests d'exposition au N02 et les études suggèrent que (e N02 intérieur est capable de provoquer des crises d'asthme soit par effet direct du polluant, soit par potentialisation de la réponse bronchique à l'allergène

Composés organiques volatiles (COV) et formaldéhyde

Les sources sont très nombreuses . Elles peuvent être en relation avec une production extérieure, comme la photo oxydation du méthane et le métabolisme des plantes . Cependant, les sources principales se trouvent à l'intérieur des locaux et sont très diverses : produits de construction et de décoration, activités d'entretien et de bricolage. Les sources les plus importantes de formaldéhyde sont les mousses urée-formol utilisées comme isolant thermique et les meubles en panneau de particules

Les C.O.V. et le formaldéhyde auraient un effet bronchique chez l' asthmatique, à des taux très importants rarement retrouvés dans l'environnement domestique

L'ozone à l'intérieur des locaux résulte surtout des sources extérieures. Cependant de 5 à 80 % des concentrations extérieures peuvent être retrouvées à l'intérieur des locaux. Ainsi rarement , les concentrations à l'intérieur des habitations peuvent atteindre celles qui sont capables d'induire chez les sujets sains sensibles à l'ozone une chute du VEMS. Quant à l'asthmatique, seuls les travaux expérimentaux ont montré son effet bronchospastique soit par effet direct sur les bronches, soit par potentialisation de la réponse bronchique à l'allergène

Le S02 est un gaz émis principalement à l'extérieur des habitations et qui pénètre assez faiblement (5 à 50%) à l'intérieur où il décroît notablement . A l'intérieur, il dérive de la combustion du charbon et des dérivés du pétrole Les concentrations de S02 sont élevées dans les habitats principalement en hiver, en cas d'utilisation de charbon comme combustible. Elles sont dix fois plus élevées en cas de combustion du charbon par rapport au gaz Les taux provoquant une réaction bronchique sont largement supérieurs à ceux retrouvés dans les habitations

conclusion

Les études retrouvent un lien entre l'exposition précoce aux allergènes aéroportés et les risques de sensibilisation.La densité de la charge en acariens chez les nourrissons prédisposé à des manifestations asthmatiques plus précoces et plus durables au cours de l'enfance et de l'adolescence. De même une plus grande sensibilisation aux pollens est retrouvée chez les enfants nés aux mois d'avril-mai soumis dès leur naissance à une forte exposition aux pollens de graminées Le risque de sensibilisation aux allergènes est aussi dépendant de facteurs adjuvants néfastes tel que le tabac, et les viroses respiratoires qui vont favoriser la sensibilisation chez les nourrissons à risque.La maladie allergique est d'autant plus grave a cours et à long terme que la pression de l'environnement à la fois allergique et des facteurs adjuvants est plus massive et plus précoce.