Adresse et telephone

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date de publication	05.07.2019
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PLAN DEPARTEMENTAL DE LA LOIRE

POUR LE LOGEMENT

DES PERSONNES DEFAVORISEES
FICHIER DEPARTEMENTAL

DES DEMANDEURS DE LOGEMENTS PRIORITAIRES
DIRECTION DEPARTEMENTALE DES AFFAIRES

SANITAIRES ET SOCIALES

DEMANDE D'INSCRIPTION

TRAVAILLEUR SOCIAL REFERENT :
NOM :
ORGANISME :
ADRESSE ET TELEPHONE :

DATE DE LA DEMANDE :
VISITE A DOMICILE (1) :

NOM :
ADRESSE :

SIGNATURE DU SERVICE INSTRUCTEUR : SIGNATURE DU DEMANDEUR :

Qui autorise la transmission des renseignements contenus dans les pages 1,2,3 et 4 du présent document aux bailleurs auprès desquels sa candidature sera présentée :

DOCUMENT A RENVOYER COMPLET A LA D.D.A.S.S. - 4, RUE DES TROIS MEULES

42013 SAINT - ETIENNE CEDEX 2 - POLE SOCIAL
(1) pour le motif vétusté / insalubrité

IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
NOM ET PRENOM : NATIONALITE :
ADRESSE :
VALIDITE DU TITRE DE SEJOUR :
N° TELEPHONE

SITUATION FAMILIALE

NOMBRE DE PERSONNES VIVANT AU FOYER :
PERSONNES DEVANT HABITER LE LOGEMENT : + 18 ans - 18 ans
COMPOSITION DE LA FAMILLE

	NOM	PRENOM	Date de naissance	Situation professionnelle Formation ou activité Situation scolaire
Demandeur
Conjoint - Nom de jeune fille
Enfants à charge






Autres personnes au foyer (préciser le lien de parenté)

Nb d'unités de consommation (UC) =
Collecteur du 1 % logement OUI

NON

Si oui, lequel ?
Calcul des unités de consommation (UC) :

1^ère personne = 1 A partir de la 2^ème personne : si 14 ans et plus : 05, si moins de 14 ans = 0,3

SITUATION FINANCIERE

(mois de ou moyenne des 3 derniers mois si les revenus sont irréguliers).

Nature	Ressources actuelles du ménage
Liées au travail
Salaire mensuel
BIC - BNC - bénéfice agricole : 12 mois
Liées au traitement social du chômage
Indemnités de chômage ( / jour)
Indemnités de stage (préciser) :
Mesure en faveur de l'emploi (préciser) :
Autres (préciser) :
Liées aux transferts sociaux
Revenu minimum d'insertion
Indemnités de Sécurité Sociale ( /jour)
Complément de salaire
Pension d'invalidité
Rente accident du travail
Allocation personnalisée d'autonomie
Allocation veuvage
Avantage vieillesse principale
complémentaire
reversion
Allocation aux adultes handicapés + AFH
Bourses d'études supérieures
Liées aux prestations familiales
Allocations familiales
Complément familiale
Allocation jeune enfant
Allocation d'adoption
Allocation parentale d'éducation ou PAJE
Aide à l'emploi d'une assistante maternelle agréée
Allocation de frais de garde (CAF, CCAS, Employeur)
Allocation de parent isolé
Allocation de soutien familial
Allocation de présence parentale
Liées à la participation des personnes vivants au foyer (enfant majeur, autres personnes hébergées,…)
Nature des revenus
Montant total des revenus
Participation prise en compte 1/3 des revenus 
Autres
Pension alimentaire - Prestation compensatoire
Revenus fonciers - Revenus locatifs
Total des revenus

Pour information (mais non intégrés au revenu pris en compte dans le calcul du Revenu par Unité de Consommation)
Allocation d'Education Spéciale
Allocation Personnalisée d'Autonomie / ACTP*

C. ENDETTEMENT :
Dettes liées au logement (montant)

Autres dettes (montant)

La commission de surendettement est - elle saisie ?

Un plan conventionnel a-t-il été signé ?
En cas de relogement, taux d'effort envisageable (hors prestation logement)

LOGEMENT

SDF

CHRS

Logement urgence

Logement transitoire

Chez un tiers

CADA

A. LOGEMENT ACTUEL date d'entrée dans les lieux :

Statut d'occupation : Locataire	Propriétaire occupant	Accession propriété
Chambre d'hôtel, hôtel meublé	Occ. à titre gratuit
Autres

Nombre de pièces habitables (3)	Surface réelle M²	Etage :
Eléments de confort : WC intérieur	Eau chaude	Mode de chauffage:
WC extérieur	Salle d'eau
Eau froide	Ascenseur

LOYER MENSUEL € CHARGES MENSUELLES LIEES AU LOGEMENT :

A.P.L. ou A.L. € Chauffage

Eau froide + eau chaude

PROPRIETAIRE ou GERANT : Charges d'immeuble

N

om

Adresse TOTAL
B. MOTIF DE LA DEMANDE

	Absence de logement
	Séparation (produire un document juridique)
	Expulsion (motif, délai)
	Accessibilité (à exploiter dans le commentaire)
	Diagnostic de vétusté ou d'insalubrité (joindre diag. Travaux ou arrêté d'insalubrité)
	Loyer et charges locatives élevés
	Suroccupation

C. LOGEMENT RECHERCHE
Type de logement :

Type Etage (éventuellement)

Ascenseur
Commune

Garant	oui		non
Véhicule personnel	oui		non

D. ACCOMPAGNEMENT SOCIAL LIE AU LOGEMENT

Mesure ASLL	oui		non
Bail glissant	oui		non

DEMANDES EFFECTUEES AUPRES : N° UNIQUE :

Le numéro unique est indispensable pour l'inscription au fichier

INSCRIPTIONS BAILLEURS	DATES D'INSCRIPTION	NUMERO D'INSCRIPTION
LOIRE HABITAT
BATIR ET LOGER
CITE NOUVELLE
ALLIADE HABITAT
H.M.F.
LE TOIT FOREZIEN
METROPOLE HABITAT
ROANNE HABITAT
OPAC ST CHAMOND
OFFICE FIRMINY
OPAC ONDAINE
NEOLIA
TOIT FAMILIAL
AUTRES

COMMENTAIRE DU SERVICE INSTRUCTEUR

MISE A JOUR

Cadre réservé à l'Administration - Ne pas remplir

GUIDE D'UTILISATION

1-

C Célibataire	M Marié	D Divorcé(e)
V Veuf	S Séparé(e)	U Union libre

2 - L'activité peut - être :

A Emploi permanent C Chômage (inscrit à l'ANPE)

B Scolaire, étudiant M Maladie, invalidité

P Emploi précaire, stages R Retraité

S Sans profession RMI = RMI
3 - Sont considérées comme pièces habitables : les salles de séjour, les salles à manger et les chambres

4 - Phase "complément d'information"

* Marquer les points significatifs importants

* Noter la capacité d'adaptation / insertion dans le cadre de vie collectif ou autre

* Diagnostic social sur l'accompagnement qu'il faudrait mettre éventuellement en œuvre

En référence à la loi N° 78 - 17 du 6 - 1 - 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations contenues dans la fiche Informatique Logement pourront être consultées par les intéressés au Pôle Social de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (Cellule Logement -

Tél. 04 77 81 80 00), sur justification d'adresse ou par demande écrite.

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