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 PLAN DEPARTEMENTAL DE LA LOIREPOUR LE LOGEMENT DES PERSONNES DEFAVORISEES FICHIER DEPARTEMENTAL DES DEMANDEURS DE LOGEMENTS PRIORITAIRES DIRECTION DEPARTEMENTALE DE LA COHESION SOCIALE DE LA LOIRE DEMANDE D'INSCRIPTION
SIGNATURE OBLIGATOIRE SIGNATURE OBLIGATOIRE DU DU TRAVAILLEUR SOCIAL : DEMANDEUR : Qui autorise la transmission des renseignements contenus dans les pages 1, 2, 3, 4, 5 et 6 du présent document aux bailleurs auprès desquels sa candidature sera présentée : DOCUMENT A RENVOYER COMPLET A LA D.D.C.S. de la Loire Service Droit à l’Hébergement et au Logement 10, RUE CLAUDIUS BUARD, CS 50381 42050 SAINT - ETIENNE CEDEX 2 Tél : 04.77.49.63.63 Fax : 04.77.49.63.64 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR (détenteur du N°unique départemental) NOM ET PRENOM : NATIONALITE : VALIDITE DU TITRE DE SEJOUR : SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve) NOMBRE DE PERSONNES DEVANT HABITER LE LOGEMENT : COMPOSITION DE LA FAMILLE
Nb d'unités de consommation (UC) = Calcul des unités de consommation (UC) : 1ère personne = 1 A partir de la 2ème personne : si 14 ans et plus : 0,5 Si moins de 14 ans = 0,3 SITUATION FINANCIERE
* Allocation Personnalisée d’Autonomie ; Allocation Compensatrice Tierce Personne ; Prestation de Compensation du Handicap ENDETTEMENT : 1 - Dettes liées au logement (préciser) : OUI NON Le montant : Le nom du bailleur : Un plan d’apurement ou protocole a-t-il été signé : OUI NON Si oui, préciser la date de signature, le montant et la durée : 2 - La commission de surendettement est- elle saisie : OUI NON 3 – Autres dettes (préciser) : OUI NON Le montant et la nature : A. LOGEMENT ACTUEL Date d’entrée dans les lieux :
Statut d’occupation :
PROPRIETAIRE ou GERANT : Nom --------------------------------------- Adresse -------------------------------------------------------------------------------- LOYER MENSUEL € CHARGES MENSUELLES LIEES AU LOGEMENT A.P.L. ou A.L. € Chauffage Eau froide + eau chaude------------------------------------ Charges d’immeuble ----------------------------------------- R  estant à chargeB. MOTIF DE LA DEMANDE (cf 2 - page 8 « guide d’utilisation »)
C. LOGEMENT RECHERCHE En cas de relogement, taux d'effort brut envisageable (arrêté du 10 mars 2011) : Loyer + charges immeuble + charges individuelles (cf référentiel charges) – APL / ressources du foyer fiscal Type de logement : T1 T2 T3 T4 T5 T6 plus Estimation de l’aide au logement (obligatoire) pour un loyer de Au vu de la situation : Un logement en rez-de-chaussée est-il nécessaire : OUI NON Un logement avec ascenseur est-il nécessaire : OUI NON étage maximum : Accessibilité (à préciser dans le commentaire) : Logement accessible : OUI NON Logement adapté : OUI NON
COMMUNE (S) SOUHAITEE (S): - - - - - D. PRECONISATION DU TRAVAILLEUR SOCIAL REFERENT
ACCOMPAGNEMENT SPECIALISE : Bail glissant demandé : OUI NON Si oui, argumenter dans l’avis motivé Autre(s) dispositif(s) saisis : OUI NON Si oui, à préciser : E. INSCRIPTIONS BAILLEURS Demande déposée auprès de quel bailleur : Date du dépôt de l’inscription : N° UNIQUE DEPARTEMENTAL : Le numéro unique est indispensable pour l'inscription au fichier (18 chiffres) joindre le cas échéant l’attestation d’enregistrement Démarches effectuées auprès d’autres bailleurs : OUI NON Si oui, préciser le nom du bailleur Collecteur du 1% logement : OUI NON Si oui, lequel ? AVIS MOTIVE DU SERVICE INSTRUCTEUR (parcours résidentiel antérieur, problématique d’accès au logement, démarches engagées préalablement, caractéristiques et argumentaire du logement recherché, …) GUIDE D'UTILISATION 1 – Les modalités d’inscription sont disponibles sur le site www.pdald42.fr 2 – Pièces à fournir pour toute demande : Copie des pièces d’identité ou titre de séjour en cours de validité pour chacune des personnes majeures à loger ou, pour les enfants mineurs, livret de famille ou acte de naissance Avis d’imposition du revenu fiscal de l’année N-2 ou équivalent de toutes les personnes appelées à vivre dans le logement Estimation de l’aide au logement En fonction du motif d’inscription, des pièces obligatoires sont à fournir (cf critères du fichier disponibles sur le site du www.pdald42.fr) 3 - Sont considérées comme pièces habitables : les salles de séjour, les salles à manger et les chambres 4 - Phase "complément d'information" * Marquer les points significatifs importants * Noter la capacité d'adaptation / insertion dans le cadre de vie collectif ou autre * Diagnostic social sur l'accompagnement qu'il faudrait mettre éventuellement en œuvre En référence à la loi N° 78 - 17 du 6 - 1 - 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations contenues dans la fiche Informatique Logement pourront être consultées par les intéressés au Service Droit à l’Hébergement et au Logement de la Direction Départementale de la Cohésion Sociale (Tél. 04.77.49.63.63 ), sur justification d'adresse ou par demande écrite. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
iées au travail
