L’annuaire operationnel





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titreL’annuaire operationnel
date de publication10.07.2019
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION A L’ANNUAIRE OPERATIONNEL

ETABLI DANS LE CADRE DU PLAN COMMUNAL DE SAUVEGARDE (PCS)

Dispositif permanent et général d’alerte à la population

Prévu par décret n°2005-1156 pour appliquer la loi n°2004-811 relative à la modernisation de la sécurité civile.

S’inscrire à l’annuaire opérationnel et renseigner tous les champs du formulaire sont facultatifs. L’inscription permet un service personnalisé, ce qui n’exclut aucune personne de bénéficier des secours.

Je soussigné(e) :
NOM : Prénoms :

Né(e) le :

Adresse :

Téléphone :

Sollicite l’inscription à « l’annuaire opérationnel » des personnes à contacter en cas de déclenchement du Plan Communal de Sauvegarde (PCS) en qualité de :

 personne âgée de 70 ans et plus

 personne âgée de plus de 60 ans reconnue inapte au travail

 personne handicapée

 personne fragile pour d’autres raisons. Précisez :………………………..

 habitant de la commune
J’atteste être :

 sous assistance respiratoire

 à mobilité réduite

 sous assistance d’un appareillage électrique

 sous dialyse

 personne isolée

 personne immobilisée (alitée)

 personne malade

 autre (à préciser) :


Coordonnées du médecin traitant :

NOM : Prénom :

Adresse :

Téléphone :
Je consens à ce que les données relatives à mon état de santé soient enregistrées dans l’« annuaire opérationnel » des personnes à contacter en cas de déclenchement du Plan Communal de Sauvegarde (PCS).
Fait à ……………………, le …………….

Signature

Accessibilité du logement :  Plein pied  Etage. Précisez :……
Moyen de locomotion :  OUI  NON
Je certifie bénéficier :
D’un service d’aide à domicile :

Intitulé du service :

Adresse :

Code Postal : Ville :

Téléphone :
D’un service de soins infirmiers à domicile :

Intitulé du service :

Adresse :

Code Postal : Ville :

Téléphone :

D’un autre service (portage des repas à domicile, téléalarme, …) :

Intitulé du service :

Adresse :

Code Postal : Ville :

Téléphone :

D’aucun service à domicile
Personne(s) de l’entourage à prévenir en cas d’urgence :

NOM : NOM :

Prénom : Prénom :

Adresse : Adresse :

Téléphone : Téléphone :

Lien avec vous : Lien avec vous :

Je soussigné(e), M…………………. …………………………….,

Atteste avoir été informé(e) que :

  • l’inscription à l’annuaire opérationnel n’est soumise à aucune obligation et chaque renseignement de ce questionnaire est facultatif ;

  • les informations recueillies seront transmises à la commune de [Précisez] dans le cadre du Plan Communal de Sauvegarde (PCS), dispositif permanent et général d’alerte à la population ;

  • cette fiche de renseignements a pour vocation d’aider les services publics mobilisés à me porter assistance en cas de nécessité.


Fait à ……………………………………………………, le …………………………….

Signature


Toutes les données recueillies par ce formulaire sont facultatives. Elles font l’objet d’un traitement informatique uniquement destiné à aider les pouvoirs publics dans la mise en place d’un dispositif permanent et général d’alerte à la population dit « Plan Communal de sauvegarde » (PCS) et l’organisation des secours déclenchés en cas de nécessité. Le responsable de ce registre nominatif, mis à jour chaque année, est le Maire de [Précisez la commune]. Les destinataires des données recueillies sont le Maire, les agents du service de prévention des risques et de gestion de situation de crise de [Précisez la commune], ainsi que, sur sa demande, le Préfet. Conformément à la loi n°78-17 « Informatique et Libertés », vous disposez de droits d’opposition, d’accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent en vous adressant par courrier à [Précisez une adresse postale] ou par courriel à [Précisez une adresse électronique du type serviceenchargeduPCS@opérateur.fr].


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