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Demande d’inscription à une formation

A adresser au bureau formation de votre délégation avec copie au correspondant formation de votre unité/service.

Si vous vous inscrivez dans une autre délégation, n’oubliez pas d’informer le bureau de formation permanente de la délégation dont vous relevez.

IDENTITÉ DE LA FORMATION

Intitulé de la formation  Date(s) 

Durée  Lieu 

Organisée par le CNRS : Nom de la délégation organisatrice 

Dans l’hypothèse où vous auriez repéré un organisme qui délivre cette formation et vous semble intéressant, nous vous remercions de communiquer les éléments suivants :

Nom de l’organisme 

Adresse  Contact  Téléphone  Télécopie 

Coût  Joindre le programme et le document justifiant du coût.

Pour toute demande de formation dans le domaine informatique, merci de compléter le questionnaire ci-après :

Environnement Windows Mac PC Linux Unix Autres 

Disposez-vous de l’application informatique liée à la demande ? oui non, version 

Utilisez-vous déjà l’application ? oui non Depuis combien de temps ? 

RÉFÉRENCE DU DEMANDEUR

N^o d’agent  Date de naissance  Madame Monsieur

Nom d’usage  Nom de famille  Prénom 

Fonction exercée 

Tel. professionnel  Mèl. 

Coordonnées personnelles 

Vous êtes agent titulaire du CNRS

Délégation  Date d’entrée au CNRS 

Corps  Indice majoré  Institut 

BAP  A B C D E F G J Section n° 

Vous êtes personnel CNRS non permanent

Délégation  Date du contrat (jj/mm/aaaa) du  au 

Doctorant Post-doctorant CDD chercheur

CDD IT Niveau de recrutement IR IE AI T AJT

Autre (préciser) 

Vous êtes personnel non rémunéré par le CNRS

Statut  Grade 

Enseignant-chercheur Ingénieur Technicien Administratif Doctorant Post-doctorant

CDD Autre (préciser) 

N° de sécurité sociale ¹ Clé ¹ 

Employeur  Privé Public Nom 

Adresse 

Mel 

IDENTITE DE L’UNITE / SERVICE

Intitulé de l’unité/service  Code unité 

Téléphone  Fax  Adresse 

FINALITE DE LA FORMATION ² (rubrique à remplir obligatoirement)

T1 : adaptation au poste de travail Cette formation vous apportera les compétences pour exercer votre fonction actuelle. « ici et maintenant »
T2 : évolution des métiers Cette formation vous apportera les compétences dans le cadre d’une évolution prévue de votre emploi. « ici et demain »	Si la finalité de votre demande relève du T2 ou du T3, vous avez la possibilité de mobiliser votre Droit Individuel à la Formation (DIF). Souhaitez-vous utiliser ce droit pour cette formation ? OUI NON Si oui, merci de remplir le courrier de demande de DIF.
T3 : développement ou acquisition de nouvelles compétences Cette formation vous apportera les compétences pour votre projet professionnel (mobilité, reconversion) au-delà du cadre de votre emploi actuel « Ailleurs et demain »

ATTENTES ET MOTIVATIONS VIS-A-VIS DE LA FORMATION

Merci de décrire votre activité professionnelle actuelle et de préciser ce que vous attendez de cette formation (sur votre activité actuelle ou sur l’évolution de votre emploi ou encore dans le cadre de votre projet professionnel) 

Formations déjà suivies dans ce domaine (formation initiale ou continue, expériences passées, autre) 

Cette formation sera susceptible de faire l’objet d’une évaluation à froid afin d’apprécier les effets de celle-ci en situation de travail.

AVIS DU DIRECTEUR D’UNITE/RESPONSABLE DE SERVICE (obligatoire)

Nom du directeur d’unité/responsable de service 

Avis et/ou motif 

Fait à  , le 

Signature du demandeur Signature du directeur d’unité/responsable de service
Nom et visa du correspondant formation 

Cette demande de formation est-elle rattachée au Plan de Formation d’Unité (PFU) ? OUI NON

1 Information obligatoire pour la prise en compte de votre demande.

2 Pour plus d’information sur les trois types d’action et le DIF, vous pouvez consulter le site de la Direction des ressources humaines.

Version du 20/06/2013 Page sur

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