L’assurance maladie du régime général est d’abord assurance sociale c’est-à-dire réservée aux salariés et aux assimilés de par la loi sous condition de paiement
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| L’assurance maladie 290 L’assurance maladie du régime général est d’abord assurance sociale c’est-à-dire réservée aux salariés et aux assimilés de par la loi sous condition de paiement de cotisations (v. ss….). Mais, depuis la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, les règles sur les prestations en nature du régime général d’assurance maladie ont vocation à s’appliquer sous seule condition de résidence pour les plus démunis (v. ss …). L’assurance maladie, assurance sociale, joue un double rôle1. Elle compense dans une certaine mesure, par un revenu de remplacement, la perte du salaire ou du revenu subie par l’assuré que la maladie ou l’accident empêche de travailler : elle verse des prestations en espèces (sous-section 1). L’assurance maladie permet également à l’assuré social et à ses ayants droit de faire face, pour une certaine mesure, à certaines dépenses médicales et paramédicales « nécessaires »2: elle alloue des prestations en nature (sous-section 2). Les règles de l’assurance maladie du code de la sécurité sociale sont complétées par les dispositions du code de la santé publique: l’articulation de ces règles codifiées séparément est complexe voire à « l’origine d’incohérence et d’insuffisance dans le pilotage du système de santé »3. De plus, les lois no 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie et la loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (dite « loi HSPT »), elle-même amendée4 ont créé une organisation administrative et financière dérogatoires à celle des autres branches d’assurance sociale (v. ss …). Sous-section 1 Les Revenus de remplacement 291 Les prestations en espèces correspondent au versement d’un revenu de remplacement lorsque l’assuré social est dans l’incapacité d’exercer son travail salarié ou assimilé pour cause de maladie. Le code de la sécurité sociale parle « d’indemnités journalières »5 (§ 1). À ces prestations versées à l’assuré malade s’ajoute une allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie (§ 2). Les indemnités journalières d’assurance maladie 292 L’assuré est le bénéficiaire exclusif des prestations en espèces sous conditions (A). Il bénéficiera d’un revenu de remplacement calculé en fonction du revenu avant l’arrêt de travail (B). Les conditions d’attribution des indemnités journalières 293 Comme il l’a été souligné, « l’histoire des indemnités journalières de l’assurance maladie en France est celle d’une évolution progressive et constante vers un durcissement des conditions d’attribution et un renforcement des contrôles à l’encontre des assurés »6. Le versement de prestations en espèces suppose, en principe, que l’assuré social, remplisse des conditions de durée d’affiliation au régime général (1), qu’il soit hors d’état de travailler (2) et qu’il remplisse un certain nombre de formalités administratives (3). La condition de durée d’affiliation préalables à l’indemnisation 294 La personne qui souhaite voir les frais de soins pris en charge par le régime général ou se voir verser un revenu de remplacement doit remplir une condition de durée d’assurance préalable. Cette condition est exprimée en nombre d’heures ou de montants de rémunération eux-mêmes fixés en référence au salaire minimum de croissance7. S’y ajoute, des durées minima d'immatriculation qui varient selon que les indemnités sont versées pendant plus ou moins que 6 mois8. Il convient d’apprécier ces conditions à la date de l’arrêt de travail9. 295 Le législateur a toutefois formulé toute une série de dérogations à ces règles :. Ainsi en est-il des « nouveaux arrivants » au régime général10, des salariés faisant l'objet d'un constat de délit de travail dissimulé11, de ceux appartenant aux professions à caractère saisonnier ou discontinu ou rémunéré par le chèque emploi service universel12, tout comme les journalistes, les VRP, les travailleurs à domicile et assistants maternels, les concierges etc. L’incapacité de travail 296 L’appréciation de l’état de maladie et de l’incapacité de travail13 est de la compétence du médecin traitant ou hospitalier, du chirurgien-dentiste ou de la sage-femme (si l’arrêt est prescrit à une femme enceinte)14. Celui-ci délivre un arrêt de travail, « une prescription de repos », soumis à contrôle administratif et médical. Les agents des caisses d’assurance maladie peuvent s’assurer de la réalité du repos : la sanction de l’absence de possibilité de contrôle est la suppression partielle ou totale des indemnités journalières15. La question de la présence ou non du malade donne ainsi lieu à une abondante règlementation et un contentieux non négligeable16. Lorsque le salarié malade exerce une activité pendant la période d’arrêt de travail la jurisprudence manifeste une sévérité particulière17. Le contrôle médical par un médecin conseil de la CPAM est parfois facultatif, parfois obligatoire. Dans tous les cas, la décision du contrôle médical s’impose à la caisse18. Comme le constat par le contrôle médical peut aller jusqu’à la suppression de la prise en charge, l’assuré peut le contester en demandant une contre-expertise19. Toutes les maladies, blessures ou infirmités ne donnent lieu à prestation en espèces. Ainsi, celles résultant de la faute intentionnelle de l’assuré ne le sont pas20. Le contentieux en la matière semble peu abondant21 : il ne concerne que les cas de suicide manqués22. On notera que l’article L. 323-3 du Code de la Sécurité sociale (prévoit que lorsque la reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique fait immédiatement suite à un arrêt de travail indemnisé à temps complet23, la caisse primaire doit servir une indemnité journalière en tout ou partie ; on parle de « mi-temps thérapeutique ». Les obligations administratives 297 L’assuré est tenu d’informer la caisse de la cessation du travail dans les deux jours qui suivent l’arrêt de travail sous peine de sanctions24. L’assuré ne doit jamais s’éloigner de la circonscription de la CPAM dont il dépend, sans son autorisation, durant le temps d’arrêt fixé par le médecin. L’attribution des indemnités journalières dites de « sécurité sociale » (IJSS) est subordonnée à ce que le bénéficiaire respecte les heures de sorties autorisées par le praticien25. Le médecin traitant doit donc indiquer sur le formulaire d’arrêt de travail si les sorties sont autorisées. Si les sorties sont autorisées, l’assuré doit demeurer à son domicile de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h, sauf en cas de soins ou d’examens médicaux. Dans certains cas, le praticien peut autoriser les sorties libres à condition de porter sur l’arrêt de travail les éléments d’ordre médical le justifiant. Un agent de contrôle de la CPAM peut rendre visite à l’assuré(e) en dehors des heures de sorties pour vérifier sa présence et en cas d’absence convoquer l’assuré dans les 8 jours de cette visite. Si l’assuré veut reprendre son travail avant la fin de son arrêt, il doit aussitôt en avertir la CPAM au plus tard dans les 24 heures26. En cas d’inobservation de ces contraintes, la caisse peut retenir tout ou partie des indemnités journalières dues27. L’assuré(e) doit également faire parvenir à la CPAM, une attestation de l’employeur couvrant la période de référence28. Pour les salaires dépassant le plafond, l’attestation peut se contenter de l’indiquer et préserver le caractère confidentiel du salaire. Amende administrative ?? Le montant des indemnités journalières de l’assurance-maladie 298 La caisse compétente verse à l’assuré un substitut de salaires sous forme d’une IJSS qui n’est due qu’à compter du 4e jour de la maladie29. Il y a un délai de carence de trois jours. Sauf en cas de maladie de longue durée30, le délai de carence est appliqué, en cas d’arrêts de travail successifs, à chacune des périodes d’incapacité31. 299 La durée du versement correspond en principe à la durée de l’incapacité de travail. Il y a toutefois une limite maximale de 360 indemnités journalières servies dans un délai de 3 ans à compter du 1er jour d’arrêt de travail32. Cette règle est cependant écartée s’il s’agit d’une affection de longue durée au sens de l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale; dans ce cas, les indemnités journalières sont servies pendant une durée de 3 ans. Pendant les 6 premiers mois d’arrêt de travail, le montant de l’indemnité journalière correspond, en principe, à la moitié du gain journalier de référence de l’assuré. Ce montant est porté à 2/3 du gain journalier de référence si l’intéressé a au moins 3 enfants à charge au bout du 31e jour d’arrêt de travail. À partir du premier jour du 7e mois de perception ininterrompue des indemnités journalières, celles-ci sont portées à 51,49 % du gain journalier de base33. Aux termes de l’article R. 323-4 du code de la sécurité sociale, la base de calcul (« l’assiette ») des indemnités journalières maladie s’entend, dans le cas le plus général d’un salaire versé mensuellement34, du montant des trois paies antérieures à la date de l’interruption de travail. L’indemnité journalière est plafonnée : elle ne peut être supérieure au sept cent trentième (ou au cinq cent quarante septième pour les assurés ayant 3 enfants) d’un plafond désormais égal à 1,8 fois le SMIC calculé pour un an sur la base de la durée légale du travail35. Enfin, le montant de l’indemnité ne peut être inférieur à 1/365e du montant minimal d’une pension annuelle d’invalidité36. Le contentieux en la matière est abondant37. Les IJSS échappent aux cotisations de sécurité sociale, mais sont assujetties à la contribution sociale généralisée (CSG au taux de 6,2 % et à la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) à hauteur 0,50 %,. Elles sont soumises à l’impôt sur le revenu sauf dans l’hypothèse des indemnités qui sont allouées à des personnes atteintes d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse38. 1Cf. la liste de CSS, art. L. 321-1. 2Sont ainsi exclus de l’assurance maladie les actes médicaux à titre préventif. V. toutefois les bilans de santé gratuits (CSS, art. L. 321-1). 3Tabuteau D., « Droit de la santé et droit de l’assurance maladie », RDSS 2008. 878. 4Cons. const. no 2009-584 DC, 16 juill. 2009, JORF 22 juill. 2009, p. 12184. 5CSS, art. L. 321-1 5o. 6Fouchard-Tessier B., Martinel A., « Indemnités journalières de l’assurance maladie. Les dernières évolutions de la jurisprudence de la Cour de cassation », Dr. soc. 2012. 291. 7CSS, art. L. 313-1, al. 2 . 8 CSS, art. R-313-3 2°. 9CSS, art. R. 313-3. 10CSS, art. L. 161-2. Pour un chômeur v. Civ. 2e, 12 fév. 2015, JCP S 2015 n° 16 p. 30, note Tauran T. 11CSS, art. R. 313-3-1 et L. 242-1-2. 12CSS, art. R. 313-7. 13Soc., 22 oct.1998, Juris. soc. UIMM, no 98-622, p. 421. 14Parfois, dans des conditions très strictes par un chirurgien dentiste ou par une sage-femme (Décr. no 85-1122, 17 oct. 1985, Bull. min. Aff. soc. no 43/85). 15Il résulte de ces règles un abondant contentieux, Tauran T., « Le contentieux relatif aux indemnités journalières de l’assurance maladie », Dr. soc. 2009. 592. 16Cf.CSS, art. R. 323-11-1 ; Soc., 4 févr. 2009, no 07-40.891, Lettre Dalloz Actualité 20 févr. 2009. 17Civ. 2e, 23 avr. 2003, RJS 7/03, no 936. 18CSS, art L. 315-2.. 19CSS, art. L. 141-1 et R. 141-1. 20CSS, art. L. 375-1. 21Les pratiques de refus pour ce motif des caisses n’ont à notre connaissance guère été étudiées. 22Civ. 2e, 6 janv. 1960, Bull. II, no 8. 23L’exigence d’un arrêt de travail indemnisé à temps complet précédant immédiatement la reprise à temps partiel n’est pas opposable aux assurés atteints d’une affection de longue durée (CSS, art. L. 324-1), dès lors que l’impossibilité de poursuivre l’activité à temps complet procède de cette affection. 24CSS, Art. L. 321-2 et R. 321-1'article D 323-2 prévoit qu'au 1er manquement, la caisse informe l'assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s'expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l'arrêt considéré. En cas de nouvel envoi tardif, sauf si l'assuré est hospitalisé ou s'il établit l'impossibilité d'envoyer son avis d'arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l'arrêt et la date d'envoi est réduit de 50 %.. 25CSS,Art. L. 323-6 et R. 323-11-1 CS. 26Art. 37 du règlement intérieur modèle des CPAM ; Civ. 2e, (3 arrêts) 9 déc. 2010, JCP S 2011 n° 9 p. 51 note Tauran T. 27Art. L. 323-6 CSS ; sur le contrôle du juge cf. Cass 2e, 8 avr. 2010, JCP S 2010 note A. Bugada, v. aussi Soc., 4 déc. 1997, n° 96-13.768 ; Civ. 2e, 25 juin 2009, n° 08-17.594. 28(CSS, art. L. 323-10. 29Art. L. 323-1 et R. 323-1-1° CSS. 30 31Lettre min., 23 nov. 1964, Bull. jur. UCANSS 65-10, D 51, art. L. 323-1-1 et R. 321-1-4 CSS ; Circ. CNAMTS no 2001-106, 13 août 2001. 32Art. L. 323-1-2o et R. 323-1 4o CSS. 33Art. R. 323-5 CSS. 35 Décr. n° 2011-1957 du 26 déc. 2011 JORF du 27 déc. 2011 36 37Fouchard-Tesier B., Martinel A., « Indemnités journalières de l'assurance maladie. Les dernières évolutions de la jurisprudence de la Cour de cassation », Dr. soc., 2012. 291 38CGI Art 80 quinquies ;Cons. Const. Déc. n° 2013-365 QPC du 06 février 2014 |
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