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Les objectifs du travail de proximité



Si un concept pouvait résumer les objectifs du travail de proximité, ce serait celui de ‘réduction des risques’ ou des dommages. La réduction des risques est un concept qui recouvre beaucoup de niveaux différents qui vont de la théorie à la pratique. Elle vise à infléchir les effets négatifs de la consommation de drogues illicites en réduisant le risque que les usagers de drogues nuisent à eux-mêmes et/ou à leur environnement (l’individu, le réseau communautaire ou plus largement la société – O’Hare (ed.), 1992). L’idée de réduction des risques part du point de vue que tenter activement de réduire les dommages causés par les drogues produit de meilleurs résultats pour le bien commun que d’essayer seulement d’empêcher la prise de drogues. Ce point de vue reconnaît ouvertement les difficultés inhérentes au fait de tenter d’interdire toute forme de consommation de drogue illicite et recherche plutôt à maximiser les bénéfices et minimiser les dommages. La réduction des risques vise avant tout un objectif de santé publique plutôt que la seule criminalisation des individus consommateurs de drogues.

Même si des services de proximité centrés sur la réduction des risques avaient déjà commencé à se développer avant le début de l’épidémie du sida, dans les années 80, le VIH a été un élément catalyseur pour répandre cette stratégie. Les Pays-Bas, la Suisse et la Grande-Bretagne ont été particulièrement actifs pour développer des politiques de réduction des risques liés aux drogues. Quelques autres Etats-membres de l’Union Européenne, en particulier la France et la Suède, ont montré moins d’enthousiasme et les mesures de réduction des risques, y compris le travail de proximité, y sont toujours l’objet de controverses. Il y a eu un violent débat, par exemple pour savoir si l’offre de seringues propres était un encouragement à la consommation de drogues.

Partant de la position de ses défenseurs initiaux, la réduction des risques s’est ensuite fortement implantée aux niveaux opérationnel, politique et de la recherche. Mais l’idée de réduction des risques est aujourd’hui mise au service d’une large gamme d’idéologies et de politiques qui vont des points de vue anti-prohibitionnistes aux programmes prohibitionnistes qui se servent des mesures de la réduction des risques pour faire la promotion de l’abstinence (Fromberg, 1995).

Les objectifs du travail de proximité sont nombreux, divers et parfois difficiles à discerner et il n’est pas surprenant qu’ils varient selon les pays et les régions. On observe des différences entre les régions, les villes, les quartiers et les services. La nature du lieu et du cadre de vie et le groupe ciblé déterminent la nature du travail de proximité.

D’une façon générale, on peut distinguer quatre objectifs principaux de travail de proximité, tous liés d’une manière ou d’une autre à la réduction des risques :

  • la prévention ;

  • le travail de rue ;

  • l’information politique ;

  • l’offre de services de proximité en lien avec la recherche.

Une intervention particulière de proximité peut répondre à un ou plusieurs de ces objectifs. La prévention concerne directement les usagers de drogues alors que les autres objectifs les concernent indirectement, en fournissant de l’information aux décideurs politiques locaux ou par un travail de proximité en institutions.

La prévention


La prévention est en général l’objectif premier des interventions de proximité, soit dirigée vers le sida ou plus largement vers les questions qui concernent les drogues (Rhodes et al., 1991a).

La prévention englobe divers aspects de la réduction des risques en visant le changement du comportement, que ce soit par des moyens sûrs de consommer des drogues, l’abstinence de drogue, la sécurité dans les relations sexuelles ou la diminution des comportements à risques. Contrairement à l’éducation à la santé, le travail de proximité insiste sur les besoins suivants :

  • la spécificité du contexte ;

  • la participation active des usagers actuels ou potentiels ;

  • la conscience que fournir seulement une information précise a peu de chances de modifier le comportement.


Cela signifie que les interventions de proximité doivent entrer en contact avec les usagers de drogues de façon à leur permettre de faire des choix plus sains. Cela semble être plus efficace que de fournir simplement des recommandations de santé à des individus ou à des groupes, ou de supposer qu’ils iront chercher eux-mêmes de l’aide s’ils ont des problèmes de santé assez graves. Les éducateurs sanitaires ont distingué quatre modèles d’éducation à la santé :


  • les modèles de changement des comportements et de diffusion d’informations ;

  • les modèles d’autosupport ;

  • les modèles centrés sur les réseaux communautaires ;

  • les modèles de transformation sociale.


Le travail de proximité est plus proche des modèles d’autosupport et des modèles centrés sur les réseaux communautaires que de ceux qui visent la diffusion d’informations.
La prévention primaire

En principe, la prévention primaire des drogues s’adresse spécifiquement aux jeunes qui ne consomment pas encore de drogues, pour les dissuader de le faire dans l’avenir. De façon concise, le message est ‘ne vous droguez pas’. La prévention primaire s’adresse principalement à des petits groupes comme les classes scolaires, ou à des groupes plus larges, par des campagnes publiques par exemple. Ce type de prévention primaire n’est pas considéré comme du travail de proximité.

Défini ainsi, le concept de prévention primaire pourrait sembler difficile à appliquer à des usagers de drogues ‘classiques’, sauf s’il s’agit de prévenir la consommation de formes additionnelles de drogues (par exemple la cocaïne ou le crack pour la population des consommateurs d’héroïne). Mais ce concept s’applique aussi aux cas où les interventions de prévention sont directement liées à la consommation de drogues, par exemple pour tenter de prévenir l’injection ou de dissuader les anciens usagers de rechuter. Ici, le message de prévention peut se résumer à ‘ne vous injectez pas’. Pour les injecteurs comme pour les non-injecteurs, les interventions de proximité visant à prévenir les risques dus aux relations sexuelles sont aussi des interventions de prévention primaire.

En ce qui concerne les ‘nouvelles’ drogues, la prévention primaire cherche à dissuader les gens de prendre ces substances, par exemple en diffusant des informations dans les ‘raves’. Ici aussi, le message est ‘ne prenez pas d’ecstasy’, et peut aussi s’associer à une information sur la prévention des risques des relations sexuelles.
La prévention secondaire

La prévention secondaire est dirigée vers ceux qui consomment déjà des drogues. Pour les usagers de drogues ‘classiques’, elle peut chercher à réduire le risque du sida en proposant du matériel de prévention (préservatifs ou kits d’injection) ou bien elle peut indirectement faciliter le changement de comportements en dirigeant les personnes vers les services de soins existants.

L’objectif de la prévention secondaire pour les ‘nouvelles’ drogues est d’informer les personnes qui prennent déjà des drogues de synthèse sur les moyens plus sûrs de les utiliser. La prévention peut comprendre des tests de comprimés ou fournir des informations sur les doses, les fréquences et les mélanges à risques. On peut aussi proposer des préservatifs.

La prévention secondaire pour les usagers de drogues ‘classiques’ ou ‘nouvelles’ pourrait se résumer au message suivant : ‘si vous prenez des drogues, suivez les consignes de sécurité’ et ‘si vous avez des problèmes, contactez les services spécialisés’.

Le travail de proximité en institutions


Le travail de proximité en institutions comprend surtout la formation et l’éducation d’autres professionnels, en organisant des échanges entre eux (Stimson et al., 1994) et en modifiant les attitudes courantes à l’égard des usagers de drogues et des marginaux en général. Cela comprend aussi des interventions dans lesquelles les intervenants de proximité vont entrer en contact avec les usagers de drogues qui sont dans des institutions comme la prison. Ce type de travail de proximité est surtout développé pour les usagers des drogues ‘classiques’ mais doit relever un défi important en ce qui concerne les ‘nouvelles’ drogues.

L’information politique


Beaucoup de projets de proximité font de la collecte de données auprès de leurs populations cibles et des nouveaux groupes cibles potentiels. Avec leurs observations de terrain, ces données peuvent servir à informer les décideurs politiques locaux et nationaux et les instances de soins. Les intervenants de proximité peuvent aussi faire revenir leurs données vers les services socio-sanitaires existants pour leur permettre d’identifier les besoins des usagers et les perceptions que les usagers ont de ces services.

La prestation de services et la recherche


Certains projets de proximité associent la prestation de services et la recherche. Cela peut avoir à la fois des effets négatifs et positifs sur les objectifs poursuivis. Bien que la recherche ethnographique et le travail de proximité en institutions puissent se recouper, particulièrement pour les projets pilote ou expérimentaux, ils peuvent aussi impliquer des priorités différentes. Une recherche est en général limitée dans le temps, elle travaille avec des questions et des objectifs clairement formulés et elle assume peu de responsabilités si ce n’est des considérations éthiques générales. Ceux qui ont dû endosser les deux fonctions à des moments divers reconnaîtront l’impatience du chercheur et les réserves des intervenants sur la façon de démarrer les contacts, tout comme la frustration de l’intervenant qui voit les chercheurs arriver sur le terrain et en sortir, sans tenir compte des effets à long terme des services et de la réalisation des objectifs. Les projets américains ‘éducation et eau de javel’ sont l’illustration de ces difficultés15. Le désaveu d’Adler (1985) de sa propre recherche ethnographique, qu’il caractérise comme ‘se prostituer pour des données’, est particulièrement éloquent, de même que le sentiment de certains intervenants de ‘gagner leur croûte sur la misère des autres’.

Malgré ces divergences, il y a aussi bien sûr beaucoup de points similaires dans les expériences des chercheurs et des intervenants. Dans la façon dont ils utilisent la méthode boule de neige dans les réseaux d’usagers cachés, dont ils font du travail de rue, dont ils observent les espaces publics et les zones de deal et y participent, les chercheurs et les intervenants de proximité font en général l’expérience des mêmes contraintes et encourent les mêmes risques.

Les objectifs définis au niveau national


La plupart des Etats-membres de l’Union Européenne ont défini certains objectifs pour le travail de proximité (voir Tableau 4), à l’exception de l’Autriche, la Belgique, la France, l’Espagne et la Grande-Bretagne qui ne se sont pas donnés d’objectifs dans ce domaine pour des raisons différentes. La France par exemple, n’a pas défini d’objectifs à l’échelle nationale, mais dans le cadre de projets de proximité locaux ou régionaux. De même l’Espagne n’a pas non plus d’objectifs nationaux et c’est probablement parce que ce pays est organisé en communautés autonomes qui peuvent diverger dans la manière de définir le travail de proximité. Il en va de même pour la Belgique avec ses communautés flamande et francophone et pour la Grande-Bretagne (où le travail de proximité est défini différemment en Angleterre, Écosse, Pays de Galles et Irlande du nord).

Là où des objectifs de travail de proximité ont été définis au niveau national, ils comprennent en général d’identifier et d’entrer en contact avec les populations difficiles à atteindre, de diriger les usagers vers d’autres services et de faire la promotion de gestes de sécurité pour la consommation de drogues et les relations sexuelles. Plus de la moitié des pays ont également des initiatives de prévention ciblée et de réduction de la demande. Un objectif supplémentaire – identifier les besoins des usagers et leurs perceptions des services de soins spécialisés, et renvoyer les données à ces services – est seulement cité en Grèce, aux Pays-Bas et en Norvège.

Ces données doivent cependant être interprétées avec précautions pour plusieurs raisons :

  • l’étude dont elles sont issues n’est qu’une première étape pour explorer le champ du travail de proximité en Europe ;

  • les questions posées aux informateurs-clés étaient ouvertes à des interprétations personnelles ;

  • les pays peuvent avoir des raisons différentes pour ne pas se fixer certains objectifs.
Tableau 4 : les objectifs de proximité définis au niveau national





PAYS

Objectifs définis à l’échelle nationale

Identifier et atteindre les populations cachées

Identifier les besoins des usagers, leur perception des services et les faire connaître

Développer l’accès aux services et leur prise en charge

Proposer des services et une prévention adaptés et réduire la demande

Promouvoir la sécurité des modes de consommation des drogues et des relations sexuelles

Allemagne

oui

oui

non

oui

oui

oui

Autriche

non

n.r.

n.r.

n.r.

n.r.

n.r.

Belgique

Flamande


non


n.r.


n.r.


n.r.


n.r.


n.r.

Francophone

oui

oui

n.r.

oui

oui

oui

Danemark

oui

oui

ambigü

ambigü

ambigü

non

Espagne

non

n.r.

n.r.

n.r.

n.r.

n.r.

Finlande

oui

oui

non

non

non

non

France

non

n.r.

n.r.

n.r.

n.r.

n.r.

Grèce

oui

oui

oui

oui

oui

oui

Irlande

oui

oui

non

oui

oui

oui

Italie

oui

oui

non

oui

oui

oui

Luxembourg

oui

non

non

oui

non

oui

Norvège

oui

oui

oui

oui

oui

oui

Pays-Bas

oui

oui

oui

oui

non

oui

Portugal

oui

non

non

oui

non

oui

Royaume-Uni

non

n.r.

n.r.

n.r.

n.r.

n.r.

Suède

Pas d’information disponible

(n.r. = non réponse)
Malgré ces limites, on peut tenter de tirer une conclusion. Une homogénéité relative existe entre les pays. Identifier et atteindre les populations ‘cachées’ et les diriger vers les services existants sont des objectifs largement reconnus. Les interventions de réduction des risques du sida, associées à la prévention et la réduction de la demande sont reconnues en Allemagne, Grèce, Irlande, Italie, Norvège et Grande-Bretagne. Certains pays comme le Danemark et la Finlande semblent donner davantage d’importance à la réduction de la demande, alors que le Luxembourg et les Pays-Bas insistent sur la réduction des risques et des dommages. D’un autre côté, en tenant compte des groupes cibles effectivement contactés par un travail de proximité, la Finlande ne semble pas vraiment mettre en place un travail de proximité qui rejoigne les usagers des drogues ‘classiques’ ou des ‘nouvelles’ drogues (voir Tableaux 2 et 3), alors que le Danemark semble principalement cibler les ‘nouvelles’ drogues dans une perspective de réduction de la demande.

L’objectif de noter les besoins et les perceptions des usagers de drogues en ce qui concerne les services spécialisés, de façon à améliorer ces services, est davantage l’exception que la règle. Cela semble étrange, puisqu’on peut présumer que toutes les institutions doivent identifier les besoins de leurs usagers et leurs perceptions de façon à légitimer leur propre existence et renforcer leur efficacité. Une telle information faciliterait également l’envoi des usagers vers ces services, tâche que l’on attribue largement au travail de proximité.

A partir de ces données, il est difficile de déterminer pourquoi les besoins et perceptions des usagers ne sont pas, de fait, un objectif généralement défini pour le travail de proximité. Les services sont peut-être présumés connaître déjà les besoins de leurs usagers potentiels, peut-être que ces besoins ne sont pas considérés comme très importants, ou peut-être qu’on considère que ce n’est pas le rôle du travail de proximité de fournir cette information. C’est une question importante à tous égards, avec des implications évidentes pour la place du travail de proximité dans l’ensemble du secteur des services spécialisés.

Les méthodes de travail



Les méthodes de travail utilisées par le travail de proximité sont diverses et peuvent provenir de différents modèles de prise de contact et d’intervention. On peut cependant reconnaître dans la pratique beaucoup d’éléments semblables dans la façon dont les intervenants de proximité approchent leurs groupes cibles et communiquent avec eux. L’une des différences qui ressort le plus entre les méthodes de proximité et celles qui s’appliquent aux patients hospitalisés ou à ceux des services ambulatoires est que le contact est pris dans l’environnement ‘naturel’ des usagers de drogues et à l’initiative de l’intervenant (bien que cela puisse changer quand des contacts plus durables ont été mis en place). La plupart du travail de proximité se pratique en dehors du cadre normal des services, des horaires de travail et des autres dispositions conventionnelles de travail.

Le chapitre 1 distinguait trois types de méthodes de travail : travail de rue, au domicile des usagers et en institutions. Le travail de rue est le plus courant dans l’Union Européenne où la plupart des pays pratiquent cette méthode fréquemment ou régulièrement (voir Tableau 1, au chapitre 1). Le travail de proximité en institutions est en général moins courant : seule la Grande-Bretagne le pratique fréquemment et six pays le font rarement. Le travail de proximité au domicile des usagers est le moins courant, pratiqué fréquemment au Danemark et en Grande-Bretagne seulement, alors qu’il n’est pas du tout pratiqué dans les pays du sud de l’Europe. En Finlande, Grèce et Portugal, le travail de proximité n’est encore généralement pas du tout pratiqué par les services de toxicomanie.

Ce n’est pas seulement la façon dont les contacts sont pris dans le travail de proximité mais aussi la nature de ces contacts qui diffère des autres services proposés aux usagers de drogues. Les méthodes du travail de proximité visent rarement des relations thérapeutiques ou un travail social à long terme comme c’est le cas des services spécialisés plus traditionnels. Cela ne signifie pas que les intervenants de proximité n’ont qu’un seul contact avec chaque usager de drogues mais plutôt que les contacts ne sont pas réguliers, dans le sens où ils n’ont pas lieu à des horaires fixes ou dans les mêmes lieux de rencontre. L’efficacité d’une prestation de services de proximité dépend au contraire de contacts stables et fiables pris dans la rue ou auprès de groupes.

Rhodes et al., (1991a) estiment que le travail de proximité est plus efficace quand on utilise des stratégies de contact directes, ‘agressives’. Ils suggèrent qu’on devrait donner priorité à des contacts ‘froids’, provenant de sources sûres, afin de pouvoir faire face à l’augmentation du nombre de clients et de cas qui en résulte. Cette proposition, même si elle est certainement valable pour des approches dans un réseau communautaire, montre une priorité de recherche qui peut sous-estimer la complexité de la position d’un intervenant de rue16.

Travail en réseau et travail individuel


A la fin des années 80, la plupart des interventions de proximité ont tenté de changer les modes de vie individuels, plutôt que de provoquer un changement collectif, communautaire ou social (Rhodes et al., 1991a). Depuis lors, on s’est intéressé de plus en plus aux réseaux communautaires ou sociaux des usagers de drogues. Il n’est pas surprenant que le débat sur cette question soit plus courant dans les pays où la pratique de proximité est plus ou moins établie. L’approche communautaire y était en fait déjà visible à la fin des années 60 dans le travail de développement communautaire et dans le travail auprès des jeunes. En 1994, ‘le travail de proximité communautaire’ s’est propagé en Grande-Bretagne comme modèle d’une nouvelle pratique, bien que pour les intervenants cela ne semblait pas un concept nouveau.

Dans la pratique courante, la distinction entre travail de proximité individuel et communautaire peut sembler théorique, artificielle ou même absurde. Cette distinction est pourtant importante car elle modifie les objectifs et les méthodes de travail. Pour certains, comme Stimson et al. (1994), le travail de proximité doit encore se développer par plus de ‘proximité communautaire’, apportant le changement dans l’ensemble des groupes d’usagers et des réseaux individuels, plutôt que dans des interactions individuelles.

Bien qu’il existe une sorte de consensus général sur le fait que le travail de proximité devrait suivre une approche tournée vers les réseaux sociaux, la définition du concept de ‘réseau communautaire’ n’est pas claire. Jusqu’à quel point, par exemple, ce concept peut-il s’appliquer aux ‘scènes’ d’héroïne ?

La critique des méthodes de proximité individuelle peut se résumer brièvement ainsi : en se basant sur des contacts individuels, elles ne prêtent pas une attention suffisante au contexte social dans lequel se trouvent les comportements à risques, ni aux obstacles existants ou aux possibilités de changer ces comportements. En d’autres mots, pour être efficaces, les interventions sociales spécifiques doivent chercher à changer les normes des groupes, en s’appuyant sur une volonté commune de résoudre les problèmes et sur une dynamique sociale. D’après les critiques, le travail de proximité individuelle peut seulement progresser vers des améliorations dans sa population cible de façon ‘arithmétique’. Il lui manque de tenir suffisamment compte de l’influence des éléments qui sont à la base de l’interaction humaine, comme les réseaux de famille et d’amis, l’environnement professionnel ou tout autre groupe d’affinité et d’intérêt.

Il y a des limites inhérentes à favoriser et développer le changement des comportements quand les ‘choix’ sont limités par des contextes de situations, telles que des relations personnelles et sociales trop intimes (Rhodes, 1993). On dit qu’une des limites du travail de proximité individuelle réside dans la relation entre intervenant traditionnel et usager. Les usagers de drogues des ‘populations cachées’ peuvent souvent évoquer dans leur passé des interactions désastreuses avec des professionnels venus les aider. Avant d’entrer en contact avec les usagers, ils doivent croire que leur histoire sera entendue. Pour cela, on a souvent recours à ce qu’on appelle des ‘leaders d’opinion’ qu’on choisit particulièrement pour leur expérience et leurs réseaux dans les scènes de drogues.

Ce genre de critiques des programmes de prévention centrés sur l’individu a été exprimé par Trotter, Bowen et Potter (1995), ainsi que par Stimson et al. (1994) et Rhodes et al. (1991a). Bien que les contacts individuels dans le travail de proximité puissent avoir quelques succès, ils semblent limités dans leur capacité à favoriser et soutenir le changement de comportements. Cela demande de passer d’une promotion de la santé qui prône le changement personnel à des mesures qui tentent de provoquer des changements sociaux et communautaires (Rhodes, 1993 ; Friedman, 1992).

Les approches communautaires s’intéressent aux usagers de drogues dans leur propre ‘scène’, ‘communauté’ ou ‘réseau’, ainsi qu’aux ‘communautés’ plus larges que sont la famille, le réseau social étendu ou la communauté locale.
les ‘têtes de pont’ et le réseau élargi

Le travail de proximité qui s’appuie sur le réseau communautaire s’efforce de prendre des contacts avec des usagers individuels, des réseaux étendus et des ‘communautés’ par des informateurs clés issus du terrain ou des leaders d’opinion. Ce travail suit la trace des relations sociales existantes de façon à ce que, une fois que les quelques premiers individus ont été contactés, ce groupe s’élargisse de lui-même. En ce qui concerne le sida, les individus qui sont liés avec différents réseaux ou qui sont des passerelles entre eux peuvent former des ‘têtes de pont’ pour l’infection en diffusant le sida vers d’autres réseaux. Si ces personnes peuvent être contactées par un travail de proximité, elles peuvent également devenir des ‘têtes de pont’ pour la prévention.

Des usagers de drogues bénévoles (ou des ‘pairs’) sont intégrés au travail de proximité pour diffuser dans leur vie quotidienne des gestes de sécurité (Bolton et Walling, 1993). Un travail de proximité orienté sur le réseau communautaire peut amener un changement - indépendamment de l’éventualité que les usagers de drogues soient également en contact avec des services fixes, basés dans un bureau - par des conseils de prévention et des gestes de sécurité diffusés selon une distribution en pyramide, avec des messages circulant à travers les réseaux.

Dans le modèle de travail de proximité communautaire du ‘leader local’, développé à Chicago par Wiebel (1988), des usagers de drogues ont fait passer des messages de prévention. Si cela nécessite un changement du comportement personnel, cela leur donne aussi un statut et fournit des normes par lesquelles les leaders d’opinion peuvent effectuer ces changements. Le changement des idées communément répandues est la cible visée, plutôt que celui des individus. Des techniques de réduction des risques et toute autre information sont diffusées selon les principes de la ‘diffusion en réseau’. Des messages crédibles sont transmis à travers des réseaux sociaux qui auraient autrement facilité la transmission physique du sida ou de l’hépatite C. Les groupes d’autosupport anglais, le Junkiebond hollandais et quelques projets allemands sur le sida pourraient être appelés des modèles d’action ou de mobilisation communautaire.

Le modèle communautaire plus large déplace ainsi son objet des individus vers les réseaux sociaux et communautaires, définis selon des critères spécifiques qui s’appuient sur ce qui est familier au premier abord. Quand on travaille particulièrement avec des groupes spécifiques d’usagers de drogues d’origines culturelles différentes, le travail de terrain s’est montré être une méthode efficace.
le concept de réseau communautairé

Une approche communautaire est très complexe, comme le montrent l’hétérogénéité des populations cachées d’usagers de drogues et la diversité des réseaux communautaires où ils vivent. Au niveau théorique se poursuit un débat sur la façon de définir le ‘réseau communautaire’. Si certains chercheurs mettent l’accent sur l’importance des réseaux communautaires ou des ‘scènes’, d’autres insistent davantage sur les aspects relationnels. Le travail d’Augé (1995) présente un point de vue très utile sur l’importance des ‘non-places’ que sont les gares, les lieux de restauration rapide et les immeubles abandonnés où dominent à la fois un sentiment de communauté et d’anti-communauté. Cohen (1995) montre d’un autre côté la nature imprécise du concept de communauté, le définissant plutôt comme un concept relationnel – les initiés étant surtout définis par rapport à ceux qu’on considère comme des étrangers.

Etant donnée l’importance accordée au ‘travail de proximité communautaire’ dans les recherches de l’Europe du nord, le besoin le plus urgent est d’identifier plus précisément ce que sont les ‘réseaux communautaires’ et de déterminer s’ils sont plus que des structures complexes qui se chevauchent, définies principalement en termes de normes, valeurs et pratiques quotidiennes partagées. Dans le cas particulier des ‘réseaux communautaires de drogue’, la diversité des systèmes d’opinion rencontrés dans les réseaux et l’absence de toute identité politique et sociale spécifique (malgré les effets de l’illégalité et de la marginalisation) posent problème. Les réseaux communautaires de drogue ne sont pas des entités passives, aux limites précises, traditionnelles, préexistantes, mais se recréent continuellement, souvent en réaction à ceux qu’on définit comme ‘les autres’, et peuvent même aussi se recréer en réponse au type de travail de proximité proposé.
les réseaux communautaires et les usagers des drogues ‘classiques’ : VIH et sida

Jusqu’à maintenant, la prévention de la transmission sexuelle du sida parmi les usagers injecteurs et leurs partenaires a eu peu de succès, que ce soit en tant que composante d’un travail de proximité sur les drogues ou en tant qu’intervention ciblant spécifiquement les comportements sexuels. Même si les usagers de drogues en tant que groupe ‘expert’ dans leur scène se sont montrés capables de modifier et adapter leur consommation de drogue quand les normes de leur subculture changeaient, ils ne semblent pas capables d’adapter leurs comportements sexuels à risques de la même façon. D’autres groupes à hauts risques, comme les homosexuels, semblent présenter les mêmes difficultés, en dépit d’interventions de proximité rigoureuses dans les lieux de haute prévalence. Les prostituées, qui ont apparemment réussi à imposer l’emploi de préservatifs, ont tendance à être moins cohérentes dans les relations sexuelles avec leurs propres partenaires.

Il est probable que la plupart des intervenants de proximité en toxicomanie se sentent plus à l’aise en diffusant des messages de prévention contre les risques du sida liés au matériel d’injection ou à l’échange de seringues, qu’ils ne le sont en abordant l’emploi du préservatif ou tout autre sujet sexuel. Les intervenants de proximité comme les usagers de drogues trouvent sans doute que la sexualité est un sujet de communication plus délicat et privé. Alors qu’il a été de toute évidence à la fois plausible et efficace de diffuser des messages de prévention mobilisant les réseaux relationnels de la drogue qui risquaient de transmettre le sida, mobiliser les réseaux sexuels semble une tâche plus complexe.
les réseaux communautaires et les usagers des ‘nouvelles’ drogues

La distinction entre approches communautaires et individuelles est également utile pour les interventions dirigées vers les usagers des ‘nouvelles’ drogues.

Dans les cinq dernières années, les efforts de réduction de la demande et de réduction des risques liés à la consommation des drogues de synthèse se sont centrés particulièrement sur le travail de proximité et sur l’éducation par les pairs, qui se sont révélés être les plus efficaces. Pour beaucoup de projets de travail dans les scènes de danse, le mode d’expression principal, du moins au départ, a été la diffusion de prospectus et autres supports qui sont certes un premier pas important mais restent de simples outils. Il y a un consensus professionnel sur le fait que le contact personnel est le moyen le plus efficace de transmettre un message. Comme le faisait remarquer un intervenant belge : ‘Quand les gens sont intéressés, ils viennent et posent des questions. Avoir des dépliants et des prospectus, c’est bien, mais il vaut mieux parler’ (EMCDDA, 1997).

Le fait que beaucoup de services aient une approche d’éducation par les pairs semble confirmer la montée croissante du succès de cette méthode. Un travail de proximité mené seulement par des intervenants salariés est considéré comme insuffisant. Que ce soit pour la crédibilité comme pour l’aspect pratique, l’implication des pairs est essentielle. Une prise en charge de plus en plus cohérente de la jeunesse implique que les messages et les messagers soient également cohérents et crédibles pour avoir une chance d’être acceptés (Shiner et Newburn, 1996). De plus, des petits services avec un ou deux intervenants ne peuvent pas espérer couvrir l’ensemble d’une scène ni la foule des jeunes qui se rassemble lors d’une rave importante.

Il reste la question de savoir si le concept de réseau communautaire peut aussi s’appliquer au travail de proximité auprès des usagers des ‘nouvelles’ drogues. Certains pensent que le travail de proximité et le travail de rue traditionnels ne conviennent pas aux clubs bruyants où le groupe cible vient chercher du plaisir et pas des conseils (McDermott, 1993 ; Rhodes, 1991). McDermott et al. (1992) suggèrent qu’il ne s’agit pas vraiment d’une population à risques et qu’elle n’est pas non plus particulièrement difficile à atteindre. Ce point de vue n’est cependant pas universel et part d’un concept plutôt étroit de ce qu’on appelle le travail de proximité de rue. Il y a certainement une frustration face à l’incapacité ou à l’échec des services traditionnels de drogue à comprendre et répondre plus rapidement à la culture des raves. Mais on peut noter quelques exceptions comme Lifeline Project à Manchester et le service de traitement Servizi Pubblici per le Tossicodipendenze (Ser.T) à Padoue, qui est devenu un centre italien d’expertise.

Les services de proximité dirigés vers les consommateurs des ‘nouvelles’ drogues sont cependant rares et peu nombreux, tout comme les estimations faites sur les comportements à risques de cette population. Des études dans ce domaine (Fromberg, 1995 ; Nabben et Korf, 1997) montrent que les usagers des ‘nouvelles’ drogues enregistrent toute nouvelle information et la partagent autour d’eux. Le développement des groupes d’autosupport en Europe en est une preuve (Fromberg, 1995). Cette tendance semblerait montrer la nécessité de développer un travail de proximité en réseaux dans ce domaine également. Par ailleurs, on peut également imaginer un travail de proximité auprès des usagers des ‘nouvelles’ drogues qui s’appuie davantage sur les lieux que sur les réseaux communautaires.

Conclusion



Le travail de proximité est encore dirigé principalement vers les usagers des drogues ‘classiques’. Les activités de proximité auprès des usagers des ‘nouvelles’ drogues, qui mettent l’accent sur la réduction de la demande, semblent être plus fréquentes dans les pays du nord que dans le reste de l’Europe. A ce jour, c’est en Grande-Bretagne que les initiatives de proximité auprès des usagers des ‘nouvelles’ drogues, dans une perspective de réduction de la demande, ont été les plus nombreuses. Dans l’ensemble de l’Union Européenne, quatre objectifs majeurs de travail de proximité semblent avoir été définis au niveau national :

  • identifier et contacter les populations cachées ;

  • diriger ces populations vers les services de soins existants ;

  • mettre en place des activités visant la prévention et la réduction de la demande ;

  • faire la promotion d’une meilleure gestion des risques dus aux relations sexuelles et à la consommation de drogue.

Un objectif supplémentaire, défini à l’échelle nationale de seulement trois pays de l’Union Européenne, est d’identifier les besoins et les perceptions des usagers de drogues à l’égard des services de soins existants, puis de transmettre en retour cette information à ces services. Cela permet de faire avancer la réflexion et d’améliorer grandement l’efficacité et la coordination des services de soins en toxicomanie.

Il pourrait s’avérer utile de poursuivre le débat sur la distinction entre méthodes de travail communautaires et individuelles et sur la question de savoir si la notion de réseau communautaire peut s’appliquer aux usagers des drogues ‘classiques’ et des ‘nouvelles’ drogues, car les différences entre ces deux types d’usagers ont des effets majeurs sur l’avenir du travail de proximité. Concernant le travail de proximité auprès des usagers des drogues ‘classiques’, le débat est centré autour de deux questions : est-il plus efficace de contacter les populations cachées pour tenter d’améliorer leur accès aux centres de traitement existants et aux services de soins ? Ou bien vaut-il mieux les contacter dans le but de développer l’éducation à la santé, la prévention et même des services de traitement dans leurs réseaux communautaires, à l’intérieur de leur environnement social et des quartiers fréquentés par les usagers injecteurs, là où se situent la prise de drogues et les comportements à risques (Rhodes et al., 1991a) ?

Pour ce qui est des usagers des ‘nouvelles’ drogues, ce ne sont pas tant les objectifs des interventions de proximité qui diffèrent, mais les caractéristiques du groupe cible et des lieux de consommation, ce qui implique des méthodes de travail radicalement différentes. En comparaison des efforts menés auprès des usagers des drogues ‘classiques’, le travail de proximité auprès des usagers des ‘nouvelles’ drogues en est encore à ses premiers pas. Un des aspects les plus insolubles du changement de comportement, en réponse au travail mené en direction des deux types d’usagers, est la prévention des relations sexuelles à risques. Cela peut en partie s’expliquer par le fait que les comportements sexuels touchent aux limites des groupes cibles. La promotion de gestes de sécurité dans les relations sexuelles dans la population générale, même si elle n’est pas facile, représente donc un besoin toujours urgent.
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