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INTRODUCTION

LE TRAVAIL DE PROXIMITÉ

ET LES ‘NOUVELLES’ DROGUES

UN CINQUIÈME MODÈLE ?

LES QUATRE MODÈLES

EN EUROPE AUJOURD’HUI

4 Quatre
modèles
organisationnels
de
travail
de proximité



Introduction



Le travail de proximité, dans le domaine de la prise en charge de la toxicomanie, comprend un grand nombre d’activités et peut varier selon que l’on considère :

  • qui – ceux qui pratiquent un travail de proximité (les professionnels, les intervenants issus du terrain, les bénévoles) et leurs groupes cibles (les usagers des drogues ‘classiques’ ou ‘nouvelles’) ;

  • quoi – les objectifs des intervenants de proximité (abstinence, réduction des risques) ;

  • comment – les méthodes employées (orientées vers l’individu ou le réseau) ;

  • – les lieux dans lesquels ces méthodes sont mises en pratique (travail de rue, à domicile ou en institutions).

A partir de la littérature et des données obtenues sur le terrain, quatre modèles ont été identifiés, pour servir de concepts purement typologiques. Chaque modèle a ses propres ‘qui’, ‘quoi’, ‘comment’ et ‘où’. L’ordre dans lequel ces modèles sont présentés ici coïncide plus ou moins avec les périodes chronologiques où ils sont apparus. Ces modèles sont :

  • Le modèle du travail auprès des jeunes (dans les années 60) ;

  • Le modèle de la recherche de clients (dans les années 70) ;

  • Le modèle de l’autosupport (de la fin des années 70 au début des années 80) ;

  • Le modèle de santé publique (milieu et fin des années 80).

Ces modèles n’ont pas tous trouvé une expression concrète dans chaque pays de l’Union Européenne, ni ne se sont succédés dans l’ordre chronologique décrit ci-dessus. Sur le terrain, les pratiques que l’on peut classer dans l’un de ces modèles auront en général également des caractères propres aux autres modèles.

Le modèle du travail auprès des jeunes


Dans les années 60 en Europe, des éducateurs ont commencé à sortir de leurs bureaux et à chercher activement le contact avec ‘la jeunesse à problèmes’. L’objectif qu’ils se sont donné était en particulier de trouver des solutions aux problèmes avec les jeunes concernés au lieu de décider derrière leur bureau ce qu’ils estimaient être le mieux (Hazekamp, 1976). En théorie, cette attitude était proche des concepts du travail alternatif auprès des jeunes et du travail social radical. Dans le courant des années 60, ces éducateurs ont commencé à s’intéresser de plus en plus aux jeunes marginaux, et particulièrement à ceux qui consommaient des drogues (Gilman, 1992).

Le modèle du travail auprès des jeunes est surtout utilisé par des professionnels, mais aussi par certains anciens usagers de drogues qui ont suivi une formation d’éducateurs spécialisés ou ‘sur le tas’ (on les appelle en général des éducateurs mobiles ou des éducateurs de rue). Leurs groupes cibles ne sont pas nécessairement définis en tant qu’usagers de drogues mais souvent avec d’autres expressions comme la jeunesse à la rue ou défavorisée. La consommation de drogues n’est pas non plus en soi l’objectif premier ; on considère plutôt que c’est l’un des problèmes des jeunes marginaux et on cherche à éviter une plus grande marginalisation et à favoriser l’intégration sociale. L’approche est en général le travail de rue, ce qui signifie d’entrer en contact avec ces jeunes marginalisés, dont les usagers de drogues, dans leur ‘environnement naturel’ (les quartiers à taux élevé de chômage, les gares…), de les encourager à se servir de leurs ‘réseaux naturels’ (la famille, les voisins…) et de les guider dans leurs contacts avec les institutions (la justice par exemple). Beaucoup d’attention est consacrée à l’éducation, à la formation professionnelle et aux activités de loisir. Ces dernières activités sont manifestement liées à ce qu’on appelle Erlebnispädagogik, où les éducateurs passent quelques semaines à faire de la voile, des randonnées en montagne et des activités de ce genre avec les groupes cibles.

Aujourd’hui, le modèle du travail auprès des jeunes est courant en Autriche et dans les pays nordiques, mais aussi en France, en Allemagne et au Portugal. On en trouve un bon exemple à Turku, en Finlande (voir aussi Chapitre 7), où des groupes de bénévoles font du travail de proximité en particulier dans les festivals de jeunes. Beaucoup d’éducateurs se considèrent également comme des intervenants de proximité puisqu’ils travaillent dans la rue, prennent contact et sont à l’écoute des jeunes qui ont des problèmes sociaux. Certains intervenants ont suivi une formation spéciale, mais beaucoup n’en ont pas eue et travaillent souvent sans suivi.

En Autriche, le modèle du travail auprès des jeunes est un modèle prédominant et la majorité des intervenants de proximité sont des éducateurs qui organisent des activités variées comme des randonnées en montagne. Ces éducateurs ne s’intéressent pas spécifiquement aux usagers de drogues, et lorsqu’ils ont à faire face à des questions de consommation de drogue, ils mettent d’abord l’accent sur la prévention. Il existe cependant des différences entre les régions. A Vienne, certains éducateurs travaillent plus précisément avec des usagers de drogues, avec un travail surtout individuel, et des ‘intervenants en toxicomanie’ pratiquent aussi du travail de proximité, surtout dans la ‘scène de rue’ la plus visible. Dans ce dernier cas, ce travail relève davantage du modèle de santé publique que du modèle du travail auprès des jeunes.

En France, des éducateurs de rue sont apparus dans les années 70 et ont travaillé avec les jeunes des quartiers à problèmes sociaux. Bien qu’ils soient confrontés dans la réalité à des consommateurs de drogue, ils ont souvent évité ces questions. Le travail de rue auprès des jeunes existe encore aujourd’hui, pris en charge par les régions. Il se concentre sur la prévention tant qu’il n’a pas à faire face à la drogue. Le travail spécifique auprès des usagers de drogues, dont le travail de proximité, relève de la responsabilité nationale (voir Chapitre 7). Le travail de proximité spécifique auprès des usagers de drogues relève en réalité largement du modèle de santé publique.

En Allemagne, deux concepts issus de traditions différentes sont au coeur du travail de proximité (Fontana, 1997). Le travail mobile auprès des jeunes (mobile Jugendarbeit) s’est développé dans le cadre du travail auprès des jeunes dans l’Allemagne du sud-ouest (région de Stuttgart), inspiré par une visite d’étude aux USA à la fin des années 60. C’était un travail dirigé vers les réseaux communautaires, ciblant des groupes spécifiques dans leur ensemble. Ce qu’on a appelé plus tard le ‘travail de rue’ (Straßensozialarbeit) a démarré au début des années 70, avec la montée du ‘problème de la drogue’. Le travail de rue était plus orienté sur les personnes que sur les réseaux et était centré spécifiquement sur les drogues. Des débats théoriques et des controverses ont eu lieu entre ceux qui suivaient ces deux approches, mais depuis 1990 ils sont réunis en un seul organisme national, Bundesarbeitsgemeinschaft Streetwork Mobile Jugendarbeit. La séparation entre le travail auprès des jeunes et le travail auprès des usagers de drogue vient également des strucutres qui les financent. Jusqu’en 1995, le travail auprès des jeunes s’est limitée aux mineurs de moins de 18 ans, tandis que le travail de proximité auprès des usagers de drogues concerne les adultes. Il n’existe pratiquement aucun projet de proximité pour les jeunes consommateurs de drogues. Aujourd’hui, ces deux domaines sont davantage coordonnés.

Au Portugal, le travail de proximité ressemble davantage à un travail de développement des réseaux communautaires qu’à un travail auprès des jeunes. Maintenir le lien avec la famille étant un aspect important du travail auprès des jeunes, ce sont les familles et le réseau naturel qui sont d’abord contactés.

Le modèle de la recherche de clients


Ce modèle prend sa source dans les communautés thérapeutiques du début et du milieu des années 70. A l’origine, les intervenants étaient surtout des thérapeutes et des ex-patients, professionnels ou bénévoles travaillant dans des associations religieuses. La plupart proposaient également d’entrer dans des institutions de soins résidentiels. La tâche principale de ce type d’intervenant de proximité était, et est toujours, de diriger les usagers de drogues vers les programmes de soins et en particulier vers les traitements résidentiels de sevrage. L’abstinence, suivie de la réintégration sociale, est l’objectif principal. Il s’agissait à l’origine surtout d’un travail de rue mais ce travail se fait aujourd’hui surtout en institutions, dans des lieux comme les commissariats de police, les prisons et les hôpitaux.

Il est important de souligner ici que d’autres modèles proposent également des informations sur les possibilités de traitement et y dirigent les usagers. Nombre de ces programmes cependant, ceux qui proposent de la méthadone par exemple, n’essaient pas de réussir une abstinence immédiate. Même s’ils envoient les personnes vers des programmes visant l’abstinence, le travail de proximité ne relève pas automatiquement du modèle de la recherche de clients. Une condition nécessaire est que les traitements de sevrage soient l’objectif principal du travail de proximité.

Le modèle de la recherche de clients se pratique couramment et largement dans les pays du nord, et en particulier en Norvège et en Suède, ciblant surtout les usagers des drogues ‘classiques’. Certains intervenants des communautés thérapeutiques vont aussi à la recherche d’anciens clients dans les scènes de drogue. A une échelle moindre, le modèle original de la recherche de clients se pratique encore en Italie et en Grande-Bretagne.

Bien qu’en Grèce le travail de proximité soit généralement défini comme une activité de réduction des risques, il est dans les faits assez proche du modèle de la recherche de clients. C’est probablement à cause de la phase actuelle de développement de ce travail qui est à un stade de recherche. Le travail de proximité est considéré comme important, mais l’infrastructure des soins aux toxicomanes est encore intimement liée aux communautés thérapeutiques et la plupart des intervenants de rue ont un passé thérapeutique.

Le modèle de l’autosupport


Comme le modèle d’origine du travail auprès des jeunes, le modèle de l’autosupport répond aux besoins et aux choix des usagers de drogues eux-mêmes. Les deux différences importantes sont qu’il est centré beaucoup plus explicitement sur les drogues et que ses actions se basent davantage sur les intérêts perçus du groupe que sur ceux des personnes. Prenant naissance à la fin des années 70, il est clairement rattaché aux associations d’autosupport des usagers de drogues et à la notion d’acceptation – qui signifie d’accepter la prise de drogue comme une réalité sociale – en opposition au paradigme de l’abstinence. Plus que tout autre modèle, il s’enracine dans la scène de drogue et il est surtout pratiqué par d’actuels ou d’anciens usagers de drogues (des pairs), des intervenants en réseau et des bénévoles. L’objectif principal est la réduction des risques, les activités communautaires et la mise en place ou la promotion de services à bas seuil, comme des locaux où les usagers peuvent prendre des drogues. Il y a actuellement peu d’associations d’autosupport vraiment indépendantes car la plupart ont leur local dans des services de soins en toxicomanie.

Le modèle de l’autosupport a une longue tradition aux Pays-Bas où ceux qu’on appelle les junkiebonden ont été actifs dans toutes les grandes villes avant 1980. Ils sont moins actifs depuis. Un bon exemple actuel de travail de proximité selon le modèle de l’autosupport est Mainline à Amsterdam. Cette association indépendante, non gouvernementale, fondée par d’anciens employés et des bénévoles du junkiebond d’Amsterdam s’est principalement centrée sur l’éducation à la santé des usagers des drogues ‘classiques’. L’un de ses outils clé est une luxueuse revue distribuée aux usagers de drogues, surtout par des intervenants de rue, dans les lieux de deal ou même dans des institutions comme les prisons. Tout en distribuant la revue, les intervenants de terrain collectent de l’information sur la façon dont évolue la scène de drogue, qu’ils incorporent ensuite dans les thèmes futurs de la revue. Mainline soutient également des groupes d’autosupport de femmes à Amsterdam et Rotterdam (voir aussi Chapitre 7).

À Turin, les intervenants de proximité ont choisi une approche différente. Ils soutiennent un groupe d’usagers de drogues et les aident à trouver de l’argent pour financer leur propre revue qui est aussi vendue au public. Des intervenants de proximité écrivent parfois eux-mêmes quelque chose dans le journal. La revue est très politique, recherchant la promotion de la dignité des usagers et insistant sur la responsabilité qu’ils ont de leur propre vie.

À Bruxelles, des intervenants de proximité ont aussi vécu des expériences réussies en diffusant de l’information aux usagers de drogues par des usagers de drogues, en coopération avec un groupe d’autosupport d’anciens usagers. À plus vaste échelle en Belgique, et également de façon croissante dans les autres pays, des projets nommés boule de neige ont été mis en place. Ce sont des campagnes relativement brèves destinées à la promotion des gestes de sécurité concernant les modes d’injection et les relations sexuelles, au niveau local ou régional. Les usagers des drogues ‘classiques’ sont ciblés avec l’aide de pairs (voir Chapitre 7).

Le modèle de santé publique


Le modèle de santé publique est construit sur le modèle de l'autosupport, la différence principale étant qu'il donne un rôle plus important aux professionnels (infirmiers, médecins, intervenants de terrain). Ce modèle s'est mis en place du milieu à la fin des années 80, notamment sous l'influence du VIH et du sida puis d'autres maladies comme l'hépatite. Son objectif principal est la réduction des risques par la promotion de gestes de sécurité concernant les modes de consommation de drogues et les relations sexuelles, en diffusant de l'information et en distribuant des seringues et des préservatifs. Les équipes travaillent en général en dehors des services à bas seuil que sont les programmes de maintenance à la méthadone et les boutiques.

Le travail de proximité selon le modèle de santé publique se pratique actuellement chez les usagers des drogues 'classiques' dans tous les Etats membres de l'Union Européenne. Dans certains pays, c'est le modèle prédominant, mais dans d'autres il n'en est qu'à ses débuts, comme en Irlande par exemple.

Plus récemment, un travail de proximité selon le modèle de santé publique s’est mis en place en direction des usagers des 'nouvelles' drogues. Davantage que pour les drogues 'classiques', les pairs sont utilisés dans ces projets, à la fois pour des tâches de soutien et d'éducation. Ce travail se pratique davantage sur les lieux de consommation, surtout dans les raves ou dans les clubs. Des normes de sécurité sur ces lieux (air conditionné, salles de détente dans les raves) ont été mises en place et des services sont parfois proposés pour tester la qualité des pilules, comme une forme de service aux consommateurs.

Encore plus récemment est apparu un travail de proximité auprès des consommateurs de crack. Cela représente en partie une adaptation du travail de proximité aux nouveaux modes de consommation des anciens consommateurs d'héroïne. Mais certains nouveaux projets ciblent également les jeunes consommateurs de crack (voir l'exemple de l'Allemagne au Chapitre 7).
Tableau 6
LES QUATRE MODELES DE TRAVAIL DE PROXIMITE
AUPRES DES USAGERS DE DROGUES
Modèles

Qui

Quoi

Comment



Modèle du travail auprès des jeunes

Educateurs, éducateurs de rue

Prévention contre une plus grande margina-lisation, aide à l'inté-gration sociale

Contacter les jeunes marginalisés, dont les usagers de drogues, les aider à se servir de leurs réseaux naturels (famille, quartier), les diriger dans leurs contacts avec les institutions traditionnelles (comme les services de liberté surveillée), éducation, formation professionnelle, activités de loisir

Surtout du travail de rue là où vivent et 'traînent' les jeunes marginaux (squats, gares)

Modèle de la recherche de clients

Thérapeutes, (ex) patients, interve-nants de préven-tion, bénévoles, associations religieuses

Abstinence, intégration sociale

Contacter les toxicomanes pour les motiver à entrer dans des traitements de désintoxication

Travail de rue à l'origine, aujourd'hui surtout du travail en institutions dans les commissariats de police, les prisons, les hôpitaux

Modèle de l'autosupport

Usagers de drogues, intervenants dans les réseaux, bénévoles

Réduction des risques, services à bas seuil

Organiser des activités et des services communautaires, dont des salles d'injection. Encourager des gestes de sécurité pour l'injection et les relations sexuelles en diffusant de l'information et en distribuant des seringues et des préservatifs

Travail de rue par des intervenants issus du terrain dans les scènes, en particu-lier dans les lieux auto-organisés, boutiques (grou-pes d'autosupport d'usagers de drogues par exemple)

Modèle de santé publique

Infirmiers, médecins, intervenants en toxicomanie, intervenants de terrain, pairs

Réduction des risques

Encourager des gestes de sécurité pour l'injection et les relations sexuelles en diffusant de l'information et en distribuant des seringues et des préservatifs. Services pour tester la qualité des cachets d'ecstasy. Normes de sécurité sur le cadre des lieux de consommation (air conditionné, salles de rafraîchis-sement dans les raves). Soutien et éducation par les pairs

Souvent dans des services à bas seuil (programmes de maintenance à la méthado-ne, boutiques), 'raves' et boîtes de nuit


Le travail de proximité et les ‘nouvelles’ drogues



Les quatre modèles présentés ont d’abord ciblé principalement les usagers des drogues ‘classiques’. Les projets de proximité qui ciblent les usagers actuels ou potentiels des ‘nouvelles’ drogues sont cependant aujourd’hui de plus en plus présents en Europe. Ces projets font surtout du travail de rue ou bien dans ou près de lieux comme les ‘raves’ ou les soirées ‘techno’. Certains projets organisent des rencontres comme les ‘raves sans drogue’. Ce type de travail de proximité est fait par des éducateurs et des pairs (dont d’actuels ou ex-usagers). Les objectifs sont variables, dissuader les jeunes à risque de prendre des drogues (prévention primaire), les persuader d’arrêter la consommation de drogues (réduction de la demande), ou au moins stimuler les gestes de sécurité concernant les modes de consommation de drogues et les relations sexuelles (réduction des risques), et souvent tous les trois.

Un bon exemple est le projet ‘Arrêtez les drogues, pas la danse’ en Norvège, avec deux objectifs : informer les ‘ravers’ sur les drogues et faire en sorte que les nouveaux arrivants connaissent le projet. Le message est ‘soyez un hip raver sans drogue’ (voir Chapitre 7 pour plus de détails). Par leur concept, ces projets peuvent être classés dans le modèle de la recherche de clients. Mais les services de traitement des usagers d’ecstasy sont en fait pratiquement inexistants : ‘on ne peut pas chercher des clients si on n’a pas de traitement à offrir’.

Lorsque les projets de proximité mettent l’accent sur l’abstinence dans l’approche des usagers actuels ou potentiels des ‘nouvelles’ drogues dans les ‘raves’ ou ailleurs, on pourrait les classer dans le modèle du travail auprès des jeunes. D’autres projets de proximité concernant les ‘nouvelles’ drogues donnent plus d’importance à la réduction des risques (modes de consommation de drogue et rapports sexuels protégés), comme le Unity Project actuellement actif à Amsterdam, Hambourg et Manchester. Les pairs jouent aussi un rôle clé dans ce projet (voir Chapitre 7). Comme on l’a noté plus haut, la plupart du travail de proximité auprès des usagers des ‘nouvelles’ drogues peut faire partie du modèle de santé publique. Les projets qui sont menés principalement ou exclusivement par des pairs ou des bénévoles sont peut-être plus justement classés dans le modèle de l’autosupport. Organiser des ‘raves’ sans drogue n’est pas en général considéré comme du travail de proximité.

Un cinquième modèle ?



Un cinquième modèle éventuel pour le travail de proximité est le modèle du réseau de services. Il consiste à mettre en place un travail en réseau comprenant l’éducation, les soins en toxicomanie, la santé publique. L’objectif n’est pas de promouvoir la sécurité des modes de consommation de drogue ou des rapports sexuels mais d’apporter un secours rapide à une population en crise et de résoudre les problèmes les plus urgents. Il ne s’agit pas tant de motiver les gens à changer de mode de vie mais de les encourager à se servir des systèmes de soins en toxicomanie. Il ne faut pas confondre ce modèle avec le travail en réseau du modèle de l’autosupport dont l’objectif est d’abord de mobiliser les réseaux d’usagers.

Bien que le travail en réseau ne soit pas une idée nouvelle, pratiquer du travail de proximité à plusieurs dans la rue est une innovation. Il est nécessaire qu’existe un minimum de coopération et de travail en réseau entre les différentes associations, ne serait-ce que pour répondre aux diverses sources de financement concernées.

On peut également considérer que, pour les réseaux qui ont un objectif commun, il peut être plus efficace de mettre en commun les ressources des différents services pour combattre un même problème. L’initiative de la mise en place d’un réseau peut parfois venir de la santé publique ou bien d’autres organismes publics ; et ceci ne représente pas un cinquième modèle mais c’est la caractéristique générale des soins en toxicomanie. Le problème est souvent que le travail en réseau ne marche pas très bien. Dans la pratique, la coopération entre différentes disciplines se montre souvent difficile. Le travail en réseau peut davantage être considéré comme une méthode que comme un cinquième modèle et il est utile dans tous les modèles. Modifier les comportements à risques par exemple ne peut se faire sans un bon travail en réseau et sans projet éducatif car les comportements à risques dépendent à la fois de facteurs qui interviennent dans des contextes spécifiques, d’aspects culturels et pas seulement de comportements individuels.

Pour le dire d’une façon plus pragmatique, le travail en réseau est incontournable dans le travail de proximité. Les intervenants de proximité jouent en fait un rôle central en améliorant la coordination des services. Lorsque plusieurs associations se mettent en commun pour mettre en place un travail de proximité, cela ne constitue pas un cinquième modèle de travail de proximité. Il y a cependant clairement un besoin, dans les quatre modèles existants, de porter une attention suffisante au travail en réseau entre les associations. Le travail en réseau est l’une des caractéristiques essentielles du travail de proximité et de toutes les méthodes à mettre en œuvre dans ce domaine.

PAYS


MODELES PREDOMINANTS

Allemagne

Santé publique + Travail auprès des jeunes

Autriche

Travail auprès des jeunes + Santé publique

Belgique

Travail auprès des jeunes + Santé publique

Danemark

Travail auprès des jeunes

Espagne

Santé publique

Finlande

Travail auprès des jeunes

France

Santé publique + Travail auprès des jeunes

Grèce

Recherche de clients + Santé publique

Irlande

Recherche de clients + Santé publique

Italie

Santé publique + Recherche de clients

Luxembourg

Santé publique

Norvège

Travail auprès des jeunes + Recherche de clients

Pays-Bas

Santé publique + Autosupport

Portugal

Travail auprès des jeunes

Royaume-Uni

Santé publique + Autosupport

Suède

Recherche de clients + Travail auprès des jeunes

Les quatre modèles en europe aujourd’hui



Ces quatre modèles peuvent tous être reconnus par les intervenants de proximité, même si dans la pratique beaucoup de projets ont les caractéristiques de plusieurs modèles à la fois et si peu d’entre eux correspondent parfaitement à l’un des quatre types. Chronologiquement, ces modèles sont apparus l’un après l’autre. Cela ne signifie cependant pas que tous les modèles ont été mis en œuvre dans chaque pays de l’Union Européenne, ni que le modèle le plus récent – le modèle de santé publique - prédomine actuellement dans tous les pays ou soit forcément supérieur à ceux qui ont été mis en œuvre auparavant. Les quatre modèles ont manifestement chacun leurs qualités et correspondent à des groupes cibles et des terrains particuliers. Dans les pays qui ont une tradition plus ancienne de travail de proximité, les premières méthodes ont suivi le modèle du travail auprès des jeunes, parfois avec des usagers de drogues à problème comme groupe cible spécifique, mais le plus souvent en visant d’une façon plus générale les jeunes des groupes socialement déshérités. Le travail de proximité qui cible les usagers de drogues en tant que tels suit rarement aujourd’hui le modèle du travail auprès des jeunes, mais on le pratique encore couramment, en particulier dans les pays du nord, auprès des jeunes qui ont des expériences de drogues. Le modèle de la recherche de clients n’est plus pratiqué couramment, même s’il est relativement plus répandu dans les pays du nord. Le modèle de l’autosupport s’est développé surtout aux Pays-Bas où on le trouve encore, ainsi qu’en Grande-Bretagne.

Le modèle de santé publique est l’un des plus largement pratiqué aujourd’hui, mais il est de fait moins courant en Scandinavie et dans le sud de l’Europe. C’est en Allemagne, aux Pays-Bas et en Grande-Bretagne qu’il est le plus fortement implanté, mais il se développe de façon croissante dans les pays du sud de l’Europe.
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