Siège des varices





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3. L’anesthésie locale par tumescence


Elle seule permet une chirurgie « atraumatique », la moins douloureuse possible tout en étant complète.

Elle a, dans notre équipe, remplacé de façon quasi systématique l’anesthésie générale ou la rachi-anesthésie.

En effet, l’anesthésie générale et la rachi-anesthésie entraînent toutes les deux une dilatation des varices et augmentent le saignement lors de l’opération, obligeant une hospitalisation de quelques jours (les hématomes sont alors fréquents, source de douleurs, d’incapacité socio-professionnelle longue. Le taux de récidives est important de 30 à 50% à 5 ans dans les statistiques publiées).

Il est essentiel de ne pas confondre l’anesthésie locale massive (rachi-anesthésie, péri-durale) avec l’anesthésie locale par tumescence le long des veines. Celle-ci permet d’anesthésier uniquement la varice opérée par une anesthésie autour de la veine, très localisée dont l’intérêt est de :

  • décoller la veine que l’on n’aura pas besoin d’arracher,

  • de fermer la varice, ce qui va la vider de son sang.

Les hématomes sont donc exceptionnels, tout au plus quelques « bleus » peuvent apparaître.

Cette anesthésie locale facilite l’invagination qui consiste à retirer la veine en la retournant. Un fil passé à l’intérieur de la varice permet de la retourner comme le doigt d’un gant.

Cela évite les traumatismes à l’extérieur de la veine (graisse péri-veineuse ou nerf satellite de la veine) ; les hématomes et les douleurs comme les névralgies sont donc exceptionnels.

L’association d’une cartographie parfaite pré-opératoire et d’une intervention sous anesthésie locale par tumescence nous permet de réaliser une chirurgie des varices plus douce, plus précise, plus esthétique (car l’écho-doppler de marquage pratiqué la veille permet de trouver immédiatement, sous le bistouri, les veines les plus petites et les plus enfouies sans être gêné par le saignement).

Cette anesthésie locale par tumescence est toujours pratiquée par notre équipe du fait de son action précise (autour de la veine). Cependant, elle peut être complétée à la demande du patient par une petite « neuroleptanalgésie » afin que le patient, du fait de son éventuelle appréhension, « ne voit rien ou n’entende rien », s’il le souhaite.

Quoi qu’il en soit, cette chirurgie douce sous anesthésie locale par tumescence sera toujours mini-invasive et esthétique

La thrombose veineuse profonde, ou phlébite, ou thrombophlébite, est avec l'embolie pulmonaire une des deux manifestations de la maladie thrombo-embolique. Elle est due à la formation d'un caillot (thrombus) dans le réseau veineux profond des membres inférieurs (thrombose veineuse).

Si le caillot se détache et migre dans une artère pulmonaire, cela constitue une embolie pulmonaire.


Anatomie des veines des membres inférieurs[modifier]


Le réseau veineux est formé de deux entités distinctes entre lesquelles existent des communications.

  • Le réseau veineux superficiel est situé sous la peau, au-dessus des muscles (sus-aponévrotique). Sa fonction est le drainage de la peau et des tissus sous cette dernière (sous-cutanés). Il est souvent directement visible. L'augmentation anormale du calibre des veines de ce réseau forme les varices.

  • Le réseau veineux profond draine les muscles et les tissus profonds. Il est dit sous-aponévrotique car situé derrière la membrane fibreuse séparant les muscles de la peau (aponévrose).

Les communications entre ces deux réseaux se font par des veines dites perforantes qui, en conditions normales, ne permettent des échanges que dans le sens réseau superficiel vers réseau profond.

Les veines sont munies en dessous du pli de l'aine (correspondant anatomiquement au ligament inguinal) de valvules empêchant le reflux sanguin et les échanges dans le sens réseau veineux profond vers réseau veineux superficiel et dans le sens proximal vers la distalité. Ces valvules ont une densité décroissante à mesure que l'on se rapproche de la racine des membres. Elles sont également plus nombreuses au niveau du système profond. Elles imposent donc la circulation du système superficiel vers le système profond et du bas vers le haut (pour un sujet debout).

En cas d'altération des valves, destruction, absence (agénésie) ou inefficacité par dilatation de la veine, on obtient un tableau d'incontinence veineuse dont la manifestation la plus visible est la formation de varices.

Le réseau veineux profond[modifier]


Il est constitué par les veines satellites des artères aux membres inférieurs. Ces veines prennent le nom de l'artère correspondante. Elles sont, en règle générale, au nombre de deux par artère en dessous du genou et uniques au dessus. Elles sont le plus souvent très proches des os.

La réunion des veines tibiales postérieures et péronières forme le tronc tibio-péronier qui s'unit aux veines tibiales antérieures pour donner naissance à la veine poplitée qui peut être dédoublée dans un tiers des cas. Les veines jumelles se jettent dans la veine poplitée au niveau du creux du même nom (arrière du genou).

  • Au niveau de la cuisse :

    • La veine fémorale superficielle, principale veine collectrice, pouvant être dédoublée

    • La veine fémorale profonde, veine collectrice accessoire

    • La veine fémorale commune issue de la réunion de la fémorale superficielle et de la profonde au niveau du ligament inguinal, situé au pli de l'aine. Elle reçoit la veine saphène interne, un peu au-dessus, au niveau du triangle de Scarpa. Son trajet est parallèle à celui de l'artère fémorale et situé en dedans de cette dernière.

Le réseau veineux superficiel[modifier]


Les deux veines principales de ce réseau sont les veines saphène interne (ou grande saphène) et saphène externe (ou petite saphène).

  • La veine saphène interne naît en regard de la malléole interne (excroissance osseuse de la partie inférieure et interne du tibia au-dessus de la cheville) et chemine plus ou moins verticalement le long de la face interne du membre inférieur. Au niveau du triangle de Scarpa, elle traverse une aponévrose, le fascia cribiformis, pour s'unir à la veine fémorale commune en formant une crosse. A ce niveau existe une valvule, dite ostiale car située à son origine, empêchant le sang veineux de la veine fémorale commune de refluer dans la saphène interne. La veine saphène interne reçoit tout au long de son trajet de nombreuses veines collatérales superficielles. L'incontinence de cette valvule peut obliger le retrait chirurgical de cette veine saphène au niveau de la crosse (éveinage et crossectomie).

  • La veine saphène externe naît au niveau de la malléole externe (excroissance osseuse de la partie inférieure et externe du péroné situé juste au-dessus de la cheville) puis chemine à la face postérieure de la jambe pour s'aboucher par une crosse dans la veine poplitée. Cependant son anatomie est très inconstante et sa terminaison variable (saphène interne, fémorale profonde, fémorale superficielle).

  • Par ailleurs, il peut exister une veine saphène accessoire ou veine de Giacomini reliant la veine saphène interne et la veine saphène externe.
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