2e semestre de des de Médecine Générale
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| Pierre Dionis du Séjour 2e semestre de DES de Médecine Générale RSCA - 2 Stage de Médecine interne – Hôpital Bichat Troisième semestre: du Mai 2011 au Novembre 2012 SITUATION CLINIQUE DE DEPART Je reçois en médecine interne, via les urgences, Mr R, hospitalisé à la suite d’une rétention aigue d’urine. Mr R. est un patient de 59 ans qui a comme antécédents un début de démence « de type Alzheimer » me précise-t-il. Ce diagnostic a été posé il y a un an environ lors d’une courte hospitalisation dans un service de médecine pour un bilan de perte de mémoire et de chutes. Le patient a comme autre antécédent une HTA traitée et stable, une BPCO stade II post tabagique et une hypertrophie bénigne de prostate. Le patient a arrêté de fumé depuis 4 ans, il est actuellement en cours de sevrage alcoolique. Son traitement habituel repose sur :
Mr R. est sous tutelle depuis un an, depuis le diagnostic de démence. C’est son frère cadet qui a la responsabilité de cette tutelle. Le patient n’est pas marié et n’a pas d’enfant, il vit seul dans un appartement au 4e étage sans ascenseur et est sans emploi. Il a été mis en invalidité depuis le diagnostic de démence, il était commis dans une épicerie depuis l’âge de 14 ans. Mr R présente depuis plusieurs mois maintenant des paresthésies dans la main droite, à prédominance nocturne. Il m’affirme que son médecin généraliste lui a fait réaliser « un examen des nerfs ». Mr R. me tend alors le compte rendu de son examen, il s’agit d’un EMG des membres supérieurs fait dans le cadre d’une suspicion de syndrome du canal carpien. Cet examen conclue à un syndrome du canal carpien à droite avec atteinte des voies sensitives sans atteinte motrice associée. Mr R. me dit lorsque j’ai fini de lire le compte-rendu de son examen :
J’examine Mr R., ses constantes, il n’a pas de plainte particulière. Son examen neurologique retrouve une manœuvre de Tinel positive à droite, il n’existe pas de déficit moteur. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Le bilan biologique ne retrouve pas d’anomalie particulière, avec un ECBU négatif, pas d’insuffisance rénale aigue. Les PSA ne sont pas augmentés. Une échographie prostatique retrouvant une hypertrophie bénigne de la prostate à … Questions soulevées pas le cas clinique :
1/ Quels sont les critères diagnostiques de la maladie d’Alzheimer ? Les démences représentent la principale cause de dépendance lourde des personnes âgées posant un réel et très actuel problème de santé publique. Leurs causes sont multiples, même s’il est admis que ces maladies gardent une certaine unité psychopathologique. Le terme de démence s’applique à un déficit cognitif d’origine organique apparu en l’absence d’obnubilation de la conscience et retentissant sur les activités sociales et la vie quotidienne. Diagnostic positif Il est avant tout clinique, s’appuyant sur des tests psychométriques et l’imagerie, mais seul l’examen anatomopathologique du tissu cérébral à l’autopsie confirme le diagnostic de démence dégénérative. Des efforts considérables sont aujourd’hui consacrés au diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer. Maladie d’Alzheimer C’est une affection neurodégénérative du système nerveux central caractérisée par une détérioration durable et progressive des fonctions cognitives et par des lésions neuropathologiques spécifiques. ✓Le diagnostic s’appuie sur les critères diagnostiques du DSM-IV. La maladie commence par des troubles mnésiques portant sur les faits récents. Des troubles du comportement, du caractère et de l’affectivité suivent. Les atteintes de la mémoire vont progressivement s’aggraver et s’associer à des difficultés d’attention, des troubles du langage, une désorientation, des troubles instrumentaux et visuo-spatiaux et se compléter par des troubles du jugement et du raisonnement. L’évolution se fait inexorablement vers la grabatisation, source de complications létales. ✓L’anatomo-physiopathologie: les plaques séniles par dépôts amyloïdes constituent un signe cardinal de la maladie, associées à une dégénérescence neurofibrillaire. Il existe un déficit cholinergique. ✓Parmi les facteurs de risque, on retient essentiellement l’âge, l’HTA, le diabète et les antécédents familiaux. La cause reste inconnue et fait l’objet de multiples recherches qui orientent vers un déterminisme multifactoriel. Un facteur génétique de risque majeur, l’allèle E4 du gène de l’apolipoprotéine E a été identifié. Chez les porteurs, la maladie est 3 fois plus fréquente. Une minorité de cas de maladie d’Alzheimer sont des formes familiales précoces. Critères diagnostiques de la maladie d’Alzheimer (DSMIV)
REFERENCES : -Critères diagnostiques de la Maladie d’Alzheimer, DSM-IV texte révisé, - 2/ Quelles sont les indications de l’EMG dans le syndrome du canal carpien ? Lorsque l’électromyogramme est pratiqué, il confirme l’atteinte du nerf médian et apprécie l’importance respective des lésions myéliniques et/ou axonales. Un électromyogramme normal n’exclut pas formellement une forme débutante de syndrome du canal carpien. Il n’y a pas de corrélation formelle entre la plainte du malade et l’intensité des signes électromyographiques. L’électromyogramme n’est pas indispensable au diagnostic dans la forme typique du syndrome du canal carpien. Il est recommandé comme aide au diagnostic en cas de doute clinique. Il est également une aide au diagnostic différentiel. Il permet d’éliminer les autres causes de souffrance du nerf médian ou les atteintes plus proximales : -syndrome du défilé costo-claviculaire -syndrome du plexus brachial -polyneuropathie associée. Il permet de vérifier l’intégrité du nerf médian controlatéral. Pour le groupe de travail de la recommandation de l’HAS, l’évaluation de l’atteinte axonale par l’électromyogramme est un bon critère pronostique. Les Indications de l’électromyogramme, selon ce groupe de travail sont : L’électromyogramme associé à l’étude des vitesses de conduction nerveuse est recommandé avant un traitement chirurgical : lorsque le diagnostic est incertain, toute thérapeutique chirurgicale doit être différée en l’absence de confirmation électromyographique. L’électromyogramme est une aide au diagnostic. L'électromyogramme n’est pas systématiquement nécessaire avant une infiltration de médicament corticoïde en cas de haute probabilité diagnostic clinique, sauf s’il existe des signes déficitaires permanents sensitifs ou moteurs. L’électromyogramme est indispensable dans le cadre de la reconnaissance d’une maladie professionnelle. En conclusion, l’EMG n’est pas nécessaire lorsque la forme du syndrome du canal carpien est typique à l’interrogatoire et l’examen clinique. Il est utile en cas de doute pour éliminer d’autres causes telle une NCB. Il sert aussi pour évaluer l’atteinte axonale et par conséquent le pronostic de récupération. Mais la plupart du temps, il est prescrit avant un acte chirurgical de manière médico-légale sur demande du chirurgien. Devant un syndrome du canal carpien typique débutant (sans déficit moteur et avec une gêne modérée pour le patient) tel celui de Mr R, je ne prescrirais pas d’EMG dans l’immédiat et je commencerais par une attelle de poignet la nuit voire des infiltrations. C’est uniquement lorsque la gêne sera devenue incompatible avec les actes de tous les jours que je l’enverrai faire un EMG avant de consulter en chirurgie. REFERENCE : -Recommandation de l’HAS de 1997 : « STRATÉGIE DES EXAMENS PARACLINIQUES ET DES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN » 3/ Quelle est la prise en charge thérapeutique d’un syndrome du canal carpien ? Le traitement est fonction de la sévérité de la compression du nerf médian dans le canal. 1)Traitement médical repose sur : La physiothérapie, les infiltrations aux corticoïdes retard (3 maximum, espacées au minimum de 1 mois) et les orthèses de repos nocturnes (poignet en extension neutre). L'injection de corticoïdes est réalisée en consultation. Il faut veiller à ne pas réaliser d'injection dans le nerf, signalée par le patient par la présence de paresthésies douloureuses. L’injection est effectuée par une ponction 1 cm au-dessus du pli de flexion distal du poignet, entre les tendons du fléchisseur radial du carpe et du long palmaire. L’aiguille est dirigée vers le bas selon un angle de 45° et est enfoncée d’environ 1 cm Le traitement médical permet la sédation des symptômes, mais ne prévient pas les récidives. Au bout d'un an, environ 80% des patients récidivent et nécessitent un traitement chirurgical. Le traitement médical trouve ses meilleures indications au cours de modification hormonale transitoire (grossesse, hypothyroïdie). En cas d'échec du traitement médical, et en cas de forme d'emblée sévère, il faut réaliser un traitement chirurgical. 2)Traitement chirurgical : La décompression chirurgicale du nerf médian dans le canal carpien peut être réalisée à ciel ouvert par une mini-incision ou par des techniques endoscopiques à une ou deux voies. Le traitement est réalisé sous anesthésie locale en ambulatoire. En cas de mini-incision, l'incision est dans la paume, d'environ 20 millimètres, verticale dans l'axe de la troisième commissure, débutant juste en dessous du pli palmaire distal du poignet. L'incision ainsi réalisée permet d'éviter les branches du nerf médian en dehors. Le traitement endoscopique est réalisé par une ou deux voies. L'incision proximale est transversale en regard du pli proximal du poignet, et sa longueur correspond au diamètre de la canule de dilatation la plus large. 4/ Quelles sont les conditions de mise sous tutelle ? Il s’agit d’une Mesure de protection décidée par le juge des tutelles dont le niveau dépendant du degré d’altération des fonctions cognitives ou corporelles empêchant l’expression de la volonté des personnes concernées (Loi du 5 mars 2007 reforme 1968). On peut la voir comme une représentation continue du majeur dans ses actes civils, assimilable à un mineur. Ceci peut être fait pour « toute personne dans l’impossibilité de pouvoir seule à ses intérêts en raison d’une altération médicalement constatée, soit de ses facultés mentales soit de ses facultés corporelles de nature à empêcher l’expression de sa volonté » (article 425 du Code Civil). La demande d'ouverture de la mesure peut être présentée au juge : (Article 430 du code civil)[ - par la personne qu'il y a lieu de protéger ou, selon le cas, - par son conjoint, le partenaire avec qui elle a conclu un pacte civil de solidarité ou son concubin, à moins que la vie commune ait cessé entre eux, ou - par un parent ou un allié, une personne entretenant avec le majeur des liens étroits et stables - par le procureur de la République soit d'office, soit à la demande d'un tiers. - par un jugement du juge de tutelle à la suite d'une action en justice La requête aux fins d'ouverture de la tutelle doit désigner la personne à protéger, énonce les faits qui appellent cette protection, énumère les proches parents de la personne à protéger, le nom et l'adresse du médecin traitant. Par ailleurs, un certificat attestant de l’altération des facultés mentales ou corporelles et établi par un médecin spécialiste, ainsi que l’avis du médecin traitant, doivent être, impérativement, joint au dossier de demande d’ouverture. La tutelle n'est prononcée que s'il est établi que ni la sauvegarde de justice, ni la curatelle ne peuvent assurer une protection suffisante (Article 440 code civil). Il faut maintenir la participation aux décisions judicaires dans la mesure du possible. Elle est prise d’effet après jugement du juge. La durée est indéterminée et révisée systématique tous les 5 ans. Le médecin traitant d’une personne placée sous tutelle peut intervenir à différents stades de la tutelle. Le médecin traitant donnera son avis au juge des tutelles sur : – l’opportunité de la mesure de tutelle envisagée. L’avis du médecin traitant ne revêt aucune forme particulière (un certificat médical n’est pas exigé) et peut se traduire par un entretien entre le juge et le médecin. Cet avis ne lie pas le juge ; – l’opportunité de faire bénéficier le majeur sous tutelle d’une capacité partielle (accomplissement de certains actes, seul ou avec l’assistance du tuteur) ; – l’opportunité du mariage d’un majeur sous tutelle ; – les droits relatifs à l’habitation ou l’aliénation des meubles du majeur. Enfin, le médecin traitant ne peut ni être tuteur, ni subrogé tuteur du malade. Mais, il pourrait être membre du conseil de famille, l’article 496-2 du Code civil ne l’excluant pas expressément. Donc le médecin traitant n’a qu’un rôle consultatif, il se doit d’être le porte-parole du malade dans la mesure du possible. REFERENCES : - Psychiatrie Item 52 : Le handicap mental. Tutelle, curatelle, sauvegarde de justice, janvier 2007, faculté de médecine de Nimes - Différentes protections juridiques en France, Revue Prescrire mai 2011 - Protection judiciaire des majeurs : changement important depuis 2009, Revue Prescrire, mai 2011 - Le rôle du médecin lors d'une mesure de protection du patient majeur, par Maîtres Soliman LE BIGOT et Peggy GRIVEL, LBM avocats, 10 mai 2006 5/ Quelles sont les conséquences de la mise sous tutelle par rapport aux décisions de santé du patient ? La tutelle est une mesure de protection visant à une représentation continue dans tous les actes de la vie civile. Elle n'est prononcée que s'il est établi que la sauvegarde de justice ou la curatelle ne peut assurer une protection suffisante. Dans la cadre de la prise en charge d’une personne sous tutelle dans le cadre de sa santé, la loi définie que la personne sous tutelle doit recevoir une information aussi précise que possible sur son état de santé et doit participer à la décision d'une manière adaptée à ses facultés de discernement selon l’article L111-2 du Code de la Santé Publique. De même, le tuteur doit toujours recevoir une information complète concernant la santé de la personne dont il a la charge. Le consentement de la personne sous tutelle doit être systématiquement recherché si elle est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision concernant sa santé. Dans le cas où le refus du tuteur risque d'entrainer des conséquences graves pour la santé du majeur sous tutelle, le médecin est autorisé par la loi à délivrer les soins indispensables (art. L 1111-4 du Code de la Santé Publique). Si le médecin éprouve un doute quant à la capacité du patient sous tutelle à prendre une décision importante il peut demander si nécessaire une expertise psychiatrique qui conclura ou non à sa capacité de prise de décision concernant sa santé. Concernant d’autres aspects de la santé d’une personne sous tutelle, on retient qu’en ce qui concerne le prélèvement d’organes, il est interdit d’effectuer un prélèvement même avec son consentement sur une personne majeure vivante (art. L 1231-2 du Code de la Santé Publique). Si la personne sous tutelle est décédée, le prélèvement peut s’effectuer après autorisation écrite du tuteur (art. L 1232-2 du Code de la Santé Publique). De plus, tout prélèvement sanguin est strictement interdit sur une personne sous tutelle sauf en cas de présence et après accord du tuteur (art. L 1221-5 du code de la Santé Publique). Dans le cas de Mr R., le praticien doit tout d’abord informer son frère, qui est le tuteur légal, sur son état de santé et le diagnostic d’un syndrome du canal carpien à droite. La consultation doit avoir lieu avec le frère et le patient simultanément pour pouvoir discuter de la situation et prendre la décision la plus adaptée possible concernant la santé de Mr R. Le praticien doit s’attacher à connaître l’avis de Mr R. concernant son syndrome du canal carpien. Ici on voit que le patient ne souhaite pas être pris en charge pour sa pathologie car il dit ne pas être très gêné dans sa vie quotidienne. Il faut attendre l’avis du tuteur du patient pour prendre la décision finale en dispensant une information la plus claire et adaptée possible. La décision finale sera celle du tuteur tout en tenant compte de l’avis de Mr R., dans les limites de ses capacités de raisonnement. REFERENCES : -Code de la Santé Publique et Code Civil, Loi n°2007-308, Légifrance, http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000430707&dateTexte= -Réforme du droit médical : tutelle et curatelle, janvier 2009, http://www.droit-medical.net/spip.php?breve146 6/ Le traitement de la maladie d’Alzheimer du patient est-il adapté ? La Commission de la Transparence, en charge de l’évaluation des médicaments au sein de la Haute Autorité de Santé, conclut à un intérêt thérapeutique faible des médicaments de la maladie d’Alzheimer. Elle recommande de limiter leurs prescriptions à un an, renouvelable sous conditions strictes. Consciente du problème de santé publique majeur que représente cette maladie et la détresse de l’entourage des malades, la Haute Autorité de Santé rappelle que la prise en charge de cette maladie ne doit pas se limiter à une prescription médicamenteuse mais doit être globale. Quatre médicaments ont été réévalués : Ebixa, Aricept, Exelon et Reminyl. Parmi ceux-ci, deux sont utilisés chez notre patient. La Commission de la Transparence considère qu’il n’y a pas de différence de tolérance et d’efficacité entre les quatre médicaments et qu’ils n’apportent pas d’amélioration du service médical rendu. Par rapport aux données du 2007 la Commission définit des conditions de prescription plus strictes : Les traitements de la maladie d’Alzheimer sont prescrits au patient pour une durée d’un an. Au bout de six mois, la poursuite du traitement doit faire l’objet d’une réévaluation attentive du médecin prescripteur. En effet, si le patient répond au traitement en atteignant les objectifs fixés (stabilisation ou ralentissement du déclin cognitif par exemple) et s’il n’a pas subi d’effet indésirable grave et/ou altérant sa qualité de vie, le traitement pourra être poursuivi jusqu’à un an. Au-delà d’un an, la Commission de la Transparence recommande que le renouvellement du traitement soit décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire réunissant le patient (si son état le permet), son aidant, le médecin traitant, le gériatre et le neurologue ou le psychiatre, afin d’assurer un suivi de qualité et personnalisé. Si ce groupe donne son accord et si l’efficacité a été maintenue, alors le traitement pourra être reconduit. Les données disponibles ne permettent pas de comparer les performances respectives de ces médicaments. Il n’y a pas de preuve en faveur de la bithérapie IAChE + mémantine ou entre IAChE. La documentation de l’efficacité au-delà de 6 mois reste insuffisante. In fine l’HAS conclu que l’on peut proposer : · à un stade léger (MMSE > 20) : un inhibiteur de la cholinestérase ; · à un stade modéré (10 < MMSE < 20) : un inhibiteur de la cholinestérase ou un antiglutamate ; · à un stade sévère (MMSE < 10) : un antiglutamate. En l’état actuel des données, il n’y a pas d’arguments pour recommander une bithérapie (inhibiteur de la cholinestérase + inhibiteur de la cholinestérase ou inhibiteur de la cholinestérase ou antiglutamate). Plusieurs interventions non pharmacologiques sont envisageables (comme par exemple la prise en charge psychologique et psychiatrique, la prise en charge orthophonique, des interventions portant sur la cognition, des interventions portant sur l’activité motrice, des interventions portant sur le comportement). Elles sont, tant en ambulatoire qu’en institution, un élément important de la prise en charge thérapeutique. Cependant, du fait de difficultés méthodologiques, aucune de ces interventions n’a apporté la preuve de son efficacité pour l’instant. Apres ce travail de recherche on peut conclure que le traitement de Mr R n’est pas adapté car :
REFERENCE : -Conférence de consensus, Maladie d’Alzheimer, HAS
La prise en charge de la personne sous tutelle est fréquente en médecine générale, elle demande des compétences particulières et surtout une bonne connaissance des dispositions légales. L’une des premières causes de démence en France est la Maladie d’Alzheimer. Le diagnostic est exclusivement clinique reposant sur un faisceau d’arguments concordant et surtout après avoir éliminé les diagnostics différentiels de démence. Le programme national mis en place pour cette maladie a permis d’en faire le diagnostic de plus en plus précoce ce qui pose alors le problème de la perte d’autonomie chez les personnes diagnostiquées alors qu’elles sont encore jeunes. C’est le cas chez Mr R. dont le diagnostic a été posé tôt suite à un bilan neurologique pour chutes et perte de mémoire. Face à ces diagnostics précoces, la famille du patient se retrouve souvent dans le doute quant à la prise en charge, en particulier en ce qui concerne la perte d’autonomie et peut décider de mettre en place précocement des mesures juridiques de protection. Mr R. a d’ailleurs été mis sous la tutelle de son frère peu après le diagnostic de sa maladie car la famille du patient avait estimé qu’il était préférable de régler les problèmes administratifs et juridiques alors que la maladie n’était pas encore très évoluée plutôt que d’attendre des complications possibles (incurie, dilapidation du patrimoine…). La mise sous tutelle d’une personne majeure est parfaitement codifiée par la loi et le médecin se doit d’en connaître les conséquences par rapport aux décisions concernant la santé de son patient. Ainsi le patient sous tutelle peut-il donné son avis concernant sa santé et les actes médicaux nécessaires (une intervention chirurgicale comme c’est le cas ici) mais le praticien ne doit pas oublier que toute décision se prend après concertation et avec l’accord du représentant légal. Mr R. étant sous la tutelle de son frère, la décision de la prise en charge du syndrome de canal carpien droit doit se prendre avec son frère. Il est précisé dans les textes que le praticien doit s’attacher à obtenir l’avis de son patient sous tutelle « dans la limite de ses capacités de raisonnement » mais que la décision finale incombe au tuteur légal. Cependant le médecin peut décider de s’abstenir de l’accord du tuteur s’il estime que la santé de son patient est en danger immédiat, il devra alors prendre les décisions qui s’imposent. En ce qui concerne Mr R., ce dernier était tout d’abord réticent pour une prise en charge chirurgicale de son syndrome du canal carpien mais lors d’un deuxième rendez-vous que nous avons eu en sa présence et en celle de son frère, Mr R. a pu poser toutes les questions qu’il voulait et a fini par accepter une intervention chirurgicale, ce qui son frère a accepté également. Ainsi lors de cette deuxième consultation, je me suis attaché à rechercher l’avis de Mr R. et celui de son frère pour parvenir à un consensus entre les deux et ainsi à aboutir à une prise en charge respectueuse et raisonnée. Le cas de Mr R. m’a également permis de m’interroger sur la pathologie du canal carpien et surtout sur la place de l’EMG dans cette maladie. Il est ressorti des recherches que le diagnostic du syndrome du canal carpien est avant tout un diagnostic clinique et que l’EMG ne doit être réalisé qu’en cas de doute diagnostic ou encore pour objectiver une atteinte motrice majeure conditionnant une prise en charge chirurgicale rapide. De plus, dans le cadre de la maladie d’Alzheimer de Mr R., je me suis interrogée sur la place et l’utilité de son traitement de la démence aux vues des dernières recommandations parues très récemment à l’HAS. Il est ressorti de ces recommandations que le traitement de la démence se basait sur une seule molécule et que la combinaison de plusieurs d’entre elles n’avait pas prouvé son efficacité. De même le traitement devait être réévalué régulièrement et ne pas être poursuivi au-delà d’une année en l’absence d’effets bénéfiques certains. Donc chez Mr R., la bithérapie était inutile, de plus son traitement datait de plus d’une année sans réel bénéfice pour le patient. En conclusion, je retiendrai avec Mr R. que la prise en charge d’un patient sous tutelle est codifiée et que le médecin généraliste doit connaitre les tenants et les aboutissants d’une telle mesure juridique lorsqu’il prend en charge ce type de patient. De plus, la prise en charge de Mr R. m’a permis de me poser des questions émanant de domaines différents, aussi bien juridique que physiopathologique ou encore thérapeutique, ce qui m’a permis de mieux appréhender le rôle très vaste du médecin généraliste. |
