E PU – BS
L’INSUFFISANCE RENALE
VUE PAR
LE MEDECIN GENERALISTE
Expert : Pr Gabriel CHOUKROUN
Formateur : Dr Olivier DE KERIMEL
Nolette le 24 Février 2005
SOMMAIRE
SOMMAIRE 2
TESTONS NOUS 3
Cas Clinique n°1 4
Cas clinique n°3 11
Cas Clinique n°4 16
Cas Clinique n°5 19
TESTONS NOUS
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VRAI
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FAUX
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Le dosage de la créatinine est suffisant pour le diagnostic de
l'insuffisance rénale
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Une créatinine normale de 110 µmol/l peut correspondre à un débit de filtration glomérulaire allant de 100 à 20 ml/min
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Chez le patient hypertendu, la microalbuminurie est le reflet de la sévérité de la maladie hypertensive
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X
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La présence d'une microalbuminurie chez un patient hypertendu non diabétique nécessite l'emploi d'un IEC en première intention
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Une hypertension artérielle réfractaire est une HTA qui résiste à une bithérapie
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X
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L'examen de première intention à réaliser dans l'exploration d'un syndrome oedémateux généralisé est le dosage de la créatininémie
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L'association IEC-AINS est une cause fréquente d'insuffisance rénale aiguë
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Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont particulièrement indiqués dans le traitement de l'HTA des insuffisants rénaux chroniques
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La polykystose rénale est une affection dont la prévalence en France est de 1 pour 1000
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Les deux premières causes d'insuffisance rénale terminale sont les néphropathies diabétiques et vasculaires
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Cas Clinique n°1
Madame Anatol, âgée de 76 ans, est suivie pour une hypertension artérielle depuis environ 20 ans. Elle est veuve depuis une dizaine d’années, mère de deux enfants et n’a pas d’autres antécédents médicaux. Elle n’a jamais fumé et son état général est tout à fait satisfaisant.
Dans la surveillance de son hypertension artérielle, vous demandez un dosage de créatininémie et le laboratoire vous rend une valeur de 105 µmol/l et un calcul de la clairance de la créatinine à 45 ml/min.
Son examen clinique est normal, elle pèse 70 kg pour 1.62 m.
Sa pression artérielle est à 160/85 mmHg.
Que pensez-vous de la fonction rénale de Madame Anatol ?
Cette patiente de 76 ans à une hypertension artérielle depuis 20 ans environ. Il est fortement recommandé de surveiller sa fonction rénale car l’HTA peut être responsable d’une IRC par néphroangiosclérose et peut induire une sténose d’une l’artère rénale.
Malgré la créatininémie de 105 µmol/, ce qui correspond à une valeur sub-normale pour beaucoup de laboratoire d’analyse,, Mme Anatol présente une insuffisance rénale modérée (clairance à 45 ml/min selon la formule de Cockcroft) de classe III. En effet, une créatinine normale pour une femme de 76 ans qui pèse 70 kg (masse musculaire très certainement réduite), doit être inférieure à 70 µmol/L.
Quels examens simples allez-vous pratiquer pour avancer dans le diagnostic ?
Dosage de protéinurie des 24H
Microalbuminurie si résultat négatif
Analyse du sédiment urinaire à la recherche d’une hématurie ou d’une leucocyturie
Echographie des reins et de l’appareil urinaire
Doppler des artères rénales
Quelle(s) conséquence(s) la fonction rénale de Madame Anatol va avoir sur le plan de la prise en charge de l’hypertension artérielle ?
L’insuffisance rénale est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant
Elle va nécessiter un traitement plus agressif avec des objectifs de pression artérielle plus strict, 130/85 mmHg, malgré son âge.
Il est logique, compte tenu de l’IRC d’utiliser un diurétique et, s’il existe une protéinurie ou une microalbuminurie, un IEC ou un ARA II
LA CREATININEMIE EST INSUFFISANTE POUR DEPISTER UNE INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE 
CLAIRANCE DE LA CREATININE Selon COCKCROFT
clairance de la créatinine chez l’homme    [140-âge x poids] x 1.25 créatininenplasmatique
clairance de la créatinine chez la femme [140-âge x poids] x 1.05 créatininenplasmatique Cas clinique n°2
Un homme de 52 ans est adressé à votre consultation pour la découverte à la médecine du travail d’une glycosurie. Ce patient n’a pas d’autres antécédents qu’une crise de colique néphrétique à l’âge de 32 ans et une appendicectomie dans l’enfance.
Il mesure 1.74 m, pèse 90 kg, sa pression artérielle mesurée après 10 minutes de repos est à 165/100 mmHg.
L’examen de l’urine à la bandelette met en évidence une croix de protéinurie, pas de sang, pas de leucocyturie, pas de nitrite. La glycosurie est à trois croix.
Vous demandez les examens biologiques suivants :
glycémie à jeun : 8.5 mmol/l (1.53 g/l),
hémoglobine glyquée : 7.8 %,
créatininémie : 88 µmol/l, clairance de la créatinine à 114 ml/min,
kaliémie : 4 mmol/l, natrémie : 140 mmol/l,
cholestérol : 6.5 mmol/l,
triglycérides : 1.5 mmol/l,
HDL cholestérol : 1.55 mmol/l, LDL : 4.2 mmol/l,
acide urique : 380 µmol/l.
Ce patient a un diabète de type II et une hypertension artérielle.
Vous demandez un examen du fond d’œil qui est normal.
Dans la surveillance de ce patient diabétique, vous décidez de demander un dosage de la protéinurie. Quel recueil d’urines allez-vous lui demander de réaliser et quelles sont les valeurs pathologiques ?
- Microalbuminurie sur les urines de 24H.
Valeur pathologique : 30 - 300 mg/24H
- Microalbuminurie sur échantillon couplée au dosage de la créatininurie.
Valeur pathologique : 20 à 30 µg/g de créatininurie
La microalbuminurie a été quantifiée à plusieurs reprises à 250 mg/24 heures. Quelle est la signification de cette valeur chez ce patient ?
Chez le patient ayant un diabète de type 2, une microalbuminurie témoigne d’une néphropathie diabétique débutante. C’est aussi et surtout un marqueur de risque cardiovasculaire important témoignant d’une atteinte endothéliale diffuse. Les patients diabétiques de type 2 ayant une microalbuminurie ont un risque accru de faire un accident cardiovasculaire, AVC ou événement coronaire.
Comment cette valeur de microalbuminurie va-t-elle influencer votre stratégie thérapeutique ?
Le contrôle du diabète, de l’HTA et d’une éventuelle dyslipidémie doit être optimal
Il est recommandé d’utiliser, pour le traitement de son HTA un Sartan ou un IEC
MICRO ALBUMINURIE
=
MACRO IMPORTANCE
DANS LA PREVOYANCE
DE LA NEPHROPATHIE
POURVOYEUSE D’IRC
Cas clinique n°3
Monsieur B, 65 ans, diabétique de type II depuis 10 ans environ présente une hypertension artérielle ancienne qui s’aggrave récemment. Il reçoit un traitement associant un inhibiteur calcique, un bêtabloquant et du Furosémide. Il a par ailleurs une artérite des membres inférieurs peu symptomatique.
Son examen clinique retrouve un poids de 90 kg pour 1.75 m, sa pression artérielle est à 170/110 mmHg. Vous percevez un souffle sur le trajet de l’artère carotide interne gauche et un souffle systolique à l’auscultation de l’aire cardiaque sans irradiation.
Sur le plan biologique, la créatininémie est à 212 µmol/l, la kaliémie à 3.8 mmol/l, la natrémie à 138 mmol/l, l’hémoglobine glyquée à 8 %.
Quelle est la définition de l’hypertension artérielle résistante ?
Une hypertension artérielle résistante est définie par des chiffres de pression artérielle supérieurs aux objectifs recommandés, supérieurs donc à 140/90 mmHg pour presque tous les patients hypertendus et supérieurs à 130/85 mmHg pour les patients diabétiques et/ou insuffisants rénaux chroniques.
Ces patients doivent recevoir, pour avoir une hypertension artérielle résistante, au moins trois médicaments antihypertenseurs (parmi IEC, sartans, bêtabloquants, inhibiteurs calciques et diurétiques), tous doivent recevoir parmi les trois médicaments prescrits un médicament diurétique.
Ce patient reçoit un inhibiteur calcique, un bêtabloquant et du Furosémide, il a donc une hypertension artérielle résistante ou réfractaire
Quels sont les éléments à envisager chez un patient présentant une hypertension artérielle non contrôlée par un traitement antihypertenseur bien conduit ?
Il faut dans un premier temps s’assurer de l’observance thérapeutique.
Rappelons qu’un traitement simple est souvent le garant d’une meilleure observance, il est donc recommandé d’utiliser plutôt des médicaments à demi vie longue utilisables en monoprise et, si ceux-ci sont disponibles, des associations fixes d’antihypertenseurs qui réduisent sensiblement le nombre de comprimés.
Si l’observance semble satisfaisante, le patient doit à priori être adressé à un spécialiste (recommandation JNC VII, ESH 2003).
Eliminer une pseudo-hypertension en s’assurant à domicile de la réalité de l’hypertension artérielle, soit par la mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures soit par l’automesure si le patient accepte d’acheter un appareil.
On recherche ensuite une cause secondaire à l’hypertension artérielle.
Rappelons qu’un certain nombre d’examens doivent être réalisés chez tous les patients hypertendus :
dosage de la créatinine plasmatique,
de la kaliémie,
de la glycémie,
du cholestérol,
de l’acide urique
de l’hématocrite.
Il faut dans un second temps rechercher la prise de substances pro-hypertensives :
anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris les
inhibiteurs de la cyclooxygénase II,
vasoconstricteurs nasaux,
corticoïdes,
cyclosporine,
substances stimulant l’érythropoïèse
non médicamenteuse telle que l’acide glyccérisinique par exemple),
la consommation excessive d’alcool
la consommation excessive de NaCl,
le surpoids
sont également des situations bien connues de résistance au traitement antihypertenseur.
Enfin, soulignons que 90 % des hypertensions artérielles secondaires sont d’origine rénale, néphropathie chronique comme c’est le cas chez ce patient car il existe manifestement une insuffisance rénale ou une sténose des artères rénales.
Ce patient diabétique de type II a une artérite des membres inférieurs, un souffle carotidien gauche, une des possibilité à envisager à l’origine de l’hypertension artérielle résistante est une sténose athéromateuse de l’artère rénale.
Quel est l’examen à réaliser en première intention chez ce patient ?
Quel examen allez-vous utiliser pour confirmer le diagnostic ?
En première intention, l’échographie Doppler des artères rénales est l’examen de choix. Cet examen est peu coûteux, non invasif et permet le plus souvent de confirmer ou d’infirmer le diagnostique. Les spécialistes de médecine vasculaire s’attachent à rechercher des signes directs (sténose observée sur l’échographie de l’artère rénale) ou indirecte (accélération du flux sanguin sur le tronc de l’artère rénale, habituellement supérieur à 2 m/s) et des signes de retentissement de cette sténose sur le parenchyme rénal, notamment en mesurant l’index de résistance intra-parenchymateux.
Cet examen, notamment chez le sujet obèse, peut être en défaut et les deux examens utilisables pour aller plus loin dans le diagnostic sont l’angiographie des artères rénales par résonance magnétique nucléaire ou le scanner des artères rénales qui nécessite malheureusement l’injection de produit de contraste iodé.
Chez un patient diabétique insuffisant rénal, une forte probabilité de sténose de l’artère rénale doit plutôt nécessiter la réalisation d’une artériographie rénale qui est l’examen de référence, seul examen qui permettra de confirmer définitivement le diagnostique et éventuellement de revasculariser l’artère sténosée
Quelles sont les indications incontestables de revascularisation chez les patients insuffisants rénaux chroniques porteurs d’une sténose de l’artère rénale ?
La sténose de l’artère rénale est une complication fréquente puisqu’on estime sa prévalence à :
environ 4 % dans la population générale,
20 % environ chez les patients porteurs d’une cardiopathie ischémique,
30 à 40 % chez les patients porteurs d’un anévrisme de l’aorte abdominale ou d’une artérite sévère des membres inférieurs.
10 à 20 % chez les patients diabétiques de type 2,
environ 10 % chez les patients dialysés.
Il est indiqué de proposer une revascularisation aux patients insuffisants rénaux chroniques ayant une sténose de l’artère rénale si la sténose est bilatérale et entraîne une réduction du calibre de l’artère rénale d’au moins 70 %, si la sténose survient sur un rein fonctionnellement ou anatomiquement unique, si le patient présente une insuffisance rénale évolutive, a une indication formelle à l’utilisation d’un IEC ou d’un sartan (par exemple pour une insuffisance cardiaque) ou si l’hypertension artérielle résiste à un traitement bien conduit et qu’il existe une forte probabilité que le traitement de la sténose améliorera le contrôle tensionnel.
STENOSE ARTERE RENALE
=
INSUFF. RENALE CURABLE
=
HTA CURABLE
Cas Clinique n°4
Une femme de 44 ans vient vous voir en consultation pour des oedèmes des membres inférieurs. Elle n’a aucun antécédent hormis une intervention sur des varices au niveau des membres inférieurs et elle prend une contraception oestroprogestative.
Les oedèmes sont bilatéraux, blancs, mous et symétriques.
Quelles sont les principales étiologies à envisager ?
Un syndrome oedémateux bilatéral symétrique, non inflammatoire, évoque en premier lieu l’une des trois étiologies suivantes :
syndrome néphrotique,
insuffisance cardiaque,
hépatopathie responsable d’une insuffisance hépatocellulaire ou d’une hypertension portale
Chez une femme de 44 ans, s’il n’existe pas de signe évident d’insuffisance cardiaque ou de maladie hépatique, le premier diagnostique à envisager est une maladie rénale de type glomérulopathie responsable d’un syndrome néphrotique.
Le fait qu’elle ait bénéficié d’interventions sur des varices des membres inférieurs ou qu’elle prenne une contraception oestroprogrestative ne doit pas nous faire oublier de rechercher cette étiologie car les oedèmes d’origine veineuse ne sont pas habituellement bilatéraux et symétriques.
Quel est l’examen simple à réaliser en première intention ?
Examen d’urines à la bandelette à la recherche d’une protéinurie. Si cet examen est positif, il est nécessaire de confirmer sa positivité en envoyant les urines au laboratoire de préférence la collection d’urines de 24 heures afin de déterminer avec précision le débit de cette protéinurie et d’affirmer le caractère néphrotique du syndrome qui est définit par une protéinurie supérieure à 3 g/24 heures, une albuminémie inférieure à 30 g/l et une protidémie inférieure à 60 g/l.
Sachant qu’elle n’a ni cardiopathie ni hépatopathie sévère, quelles sont les maladies rénales à l’origine d’un syndrome oedémateux ?
Deux types de maladies rénales peuvent entraîner un syndrome oedémateux :
les glomérulopathies chroniques responsables d’un syndrome néphrotique,
l’insuffisance rénale en entraînant une rétention hydrosodée, en particulier l’insuffisance rénale aiguë ou l’insuffisance rénale chronique au stade terminal.
Chez cette patiente, il est probable qu’il s’agisse d’une glomérulonéphrite chronique responsable d’un syndrome néphrotique. Il est donc nécessaire d’explorer cette patiente en milieu spécialisé car, chez l’adulte, tout syndrome néphrotique doit être exploré par ponction biopsie rénale.
NEPHROPATHIES
GLOMERULAIRES
PROTEINURIE
Cas Clinique n°5
Monsieur C, 47 ans, hypertendu depuis 5 ans, présente sur le bilan biologique réalisé récemment une créatininémie à 170 µmol/l.
Il a comme antécédents deux épisodes de coliques néphrétiques et plus récemment des céphalées pulsatiles.
Sa pression artérielle est bien équilibrée par un inhibiteur calcique et un inhibiteur de l’enzyme de conversion.
Son examen clinique retrouve un poids de 72 kg pour une taille de 1.75 m. L’auscultation cardiaque est normale, l’abdomen est souple, non douloureux mais retrouve une hépatomégalie et un doute sur une masse de l’hypochondre gauche.
Quel est la clairance de la créatinine et le niveau d’insuffisance rénale de Monsieur C ?
Monsieur C a une créatininémie à 170 µmol/l. Il n’est pas possible de calculer sa clairance la créatinine à l’aide des urines car on ne dispose pas d’un dosage de créatininurie. Par contre, il est possible d’évaluer la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft ([140-âge x poids] / créatinine plasmatique x 1.25 chez l’homme, 1.05 chez la femme) pour ajuster le niveau de masse corporelle au poids.
Ce patient a donc une clairance de la créatinine calculée de 50 ml/min. Certains indexent la clairance de la créatinine à la surface corporelle idéale de 1.73 m². L’insuffisance rénale de Monsieur C peut être classée en stade III (entre 30 et 60 ml/min) ce qui correspond à une insuffisance rénale modérée.
Quels examens simples allez-vous réaliser en première intention avant de demander l’avis du spécialiste ?
Il faut réaliser deux types d’examens :
un bilan biologique simple avec :
mesure de la protéinurie des 24 heures,
recherche d’une anomalie du sédiment urinaire (hématurie, leucocyturie par la pratique d’un ECBU)
et biochimie simplifiée pour s’assurer de l’absence de retentissement ionique de l’insuffisance rénale chronique,
réaliser une échographie de l’appareil urinaire.
Ces examens permettent grossièrement de classer les patients selon le type prédominant de l’atteinte rénale en :
glomérulopathie,
néphropathie interstitielle chronique
néphropathie vasculaire.
Vous apprenez que son père est décédé d’un accident vasculaire cérébral et qu’un de ses oncle paternel est transplanté rénal.
Quelle est la cause probable de l’insuffisance rénale et comment allez-vous en faire le diagnostic ?
La cause probable de l’insuffisance rénale est une polykystose rénale autosomique dominante comme le suggère l’examen clinique qui retrouve une hépatomégalie et une masse de l’hypochondre gauche (très certainement un gros rein multikystique) et les antécédents familiaux chez un oncle paternel de maladie rénale et d’AVC chez son père probablement décédé dans les suites d’un AVC par rupture d’anévrisme qui est présent chez 10 % des patients ayant une polykystose rénale.
Le diagnostique sera confirmé par l’échographie de l’appareil urinaire qui retrouve des gros reins avec, si le patient a déjà une insuffisance rénale, de très nombreux kystes.
Dans 70 % des cas, il existe également des kystes hépatiques.
Quelles sont d’après vous les principales causes d’insuffisance rénale chronique en France ?
Glomérulonéphrite chronique primitive : 20 %,
Néphropathie vasculaire : environ 20 %,
Néphropathie diabétique : environ 20 %,
Polykystose rénale : environ 8 %,
Néphropathie interstitielle chronique : environ 10 %,
Maladie héréditaire en dehors de la polykystose rénale : env 5 %,
Divers : 17 %.
MAIS PENSONS DONC
A DEPISTER L’IRC
CHEZ NOS CHRONIQUES VASCULAIRES
ET/OU
DIABETIQUES
!!!
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